고령화에 따른 치매의 사회적·경제적 부담과 뇌혈관성 치매의 예방 및 조기 검진의 중요성 및 한계 doc_id PCY_201711220545158471_1

후기고령자 증가로 인한 진료비 상승 인구구조의 급속한 고령화가 나은 또 하나의 특징은 노인인구 (65세 이상) 중에서도 후기고령인구(older elderly)의 비율이 더욱 늘어난다는 점이다. 후기고령인구는 전기고령인구(younger elderly)에 비해서 치매 유병률이 증가하고, 일인당 의료비도 더 높은 것이 일반적이다. 또한 노인요양시설에 입소하는 비율도 상대적으로 증가한다. 인구의 고령화가 심화될수록, 후기고령인구가 늘어날수록 치매치료에 소요되는 의료비용은 더욱 크게 늘어나 심각한 문제를 야기하게 된다. 일례로 2004년 전체 치매환자 중 12.6%를 차지하는 85세 이상의 노인은 총 공식적 비용의 17.0%를 사용한 것으로 나타났다. 또한 60대 후반의 노인 치매환자는 평균 143만원 정도를 지출하지만 80세가 넘는 환자의 경우 210만원이 넘는 비용을 지출한 것으로 나타났다. 치매의 질병부담이 다른 질환의 그것과 다른 특징이라면 보호자들에게 미치는 영향이 매우 크다는 점이다. 주로 배우자와 자녀 등 직계가족이 담당하게 되는 보호자의 역할은 환자의 인지능력 저하, 생활기능 저하 등으로 인해 다른 질환들에 비해 보호부담의 범위가 넓고 강도도 더 센 것이 일반적이다. 시설입소, 치매환자용 물품 구입 등으로 발생하는 직접적인 경제적 부담 뿐만 아니라 치매의 행동정신증상(Behavioral and psychological symptoms of dementia)으로 인해 보호자들의 경제활동과 일상생활에 큰 지장이 발생함으로써 사회적인 어려움도 따른다. 장기간에 걸쳐 점차 심화되는 치매의 특성, 그리고 사회적 낙인 등으로 인해 받는 심리적인 고통도 보호자들이 겪게 되는 질병부담이다. 또한 대부분의 가족 보호자들은 치매에 대한 전문적 지식과 정보가 결여되어 있어 적절한 돌봄 서비스가 이루어지지 않고 있는 실정이다. 치매 예방, 관리를 위한 인프라가 꾸준히 개선되고 있는 상황에 비해 치매환자, 보호자, 일반인들의 치매에 대한 인식은 여전히 개선되어야 할 점이 많다고 할 수 있다. 치매에 대한 인식이 바람직하게 정립되어 있지 않으면 예방, 조기검진, 조기치료 등을 통해 사회적, 경제적 부담을 줄일 수 있는 기회를 잃게 될 가능성이 더욱 커진다. 또한 치매 환자에 대한 선입관으로 인해 불필요한 사회적 구분과 인권문제가 발생할 가능성도 있다. 그러나 2008년에 시행한 조사에 따르면 노인들의 치매에 대한 인식도 수준은 100점 만점에 약 60점으로 매우 낮은 것으로 조사되었다. 특히 학력이 낮고 연령이 높을수록, 그리고 농촌거주자일수록 인식도가 낮아 정보의 불균형이 심한 것으로 나타났다. 특히 조사 대상자의 93.7%가 치매에 대한 교육을 받은 적이 없고 비전문가들로부터 지식을 습득하고 있다는 사실은 치매에 대한 인식을 개선하기 위한 교육, 홍보활동이 시급히 필요함을 보여주고 있다. 본 연구의 대상은 일차적으로 뇌혈관성 치매이며, 뇌혈관성 인지장애는 보다 적극적인 3차 예방(재활)이 가능한 경도의 상태로 간주한다. 뇌혈관성 치매는 치매 중에서도 적극적인 중재를 통해 예방할 수 있는 요인이 많아 관리전략이 필요한 부분이다. 치매, 뇌혈관성 치매, 뇌혈관성 인지장애에 대한 정의는 다음과 같다. 치매(Dementia)란 뇌의 질환으로 인해 생기는 증후군으로 대개 만성적이고 진행성으로 나타나며, 기억력, 사고력, 지남력, 이해력, 계산능력, 학습능력, 언어 및 판단력 등을 포함하는 피질기능(higher cortical function)의 다발성 장애를 말한다(ICD-10). 뇌혈관성 치매(Vascular Dementia)란 기억력, 인지기능, 행동조절에 관여하는 대뇌 주요부분에 뇌혈관질환으로 인한 병변이 발생하여 치매가 초래된 경우로 다음의 충족 조건을 만족해야 한다. 1차 예방은 위험 인자 관리를 의미하며, 뇌혈관성 치매에서는 뇌혈관성 질환, 즉 고혈압, 심장병, 당뇨, 동맥경화, 고지혈증, 흡연 등이 해당된다. 1차 예방은 크게 급성 뇌졸중의 적절한 치료, 뇌졸중의 재발 방지, 혈관성 위험 인자의 철저한 조절이라 할 수 있겠다. 2차 예방은 조기 검진이 될 수 있는데, 혈관성 인지장애의 조기 발견을 위해서는 인지기능에 대한 포괄적인 평가가 중요하다. 알츠하이머 질환에 비해 혈관성 인지장애는 기억력 장애보다는 집행능력이나 언어능력 등의 장애를 먼저 나타내는 경우가 많다. 따라서 조기 검진에 의한 예방과 치료가 가능성이 높아지면서 다양한 방법이 제시되고 있으나, 선별검사 방법이 전문가들 사이에도 논란이 많고 정확하지 못하기 때문에 일률적으로 적용하기 어려운 측면이 많다. 현재 국내에서 인구집단 대상 조기검진에 쓰이는 다양한 선별검사 방법에 대해 전문가 간의 공통된 합의는 없는 상태이며, 가장 핵심적인 경도와 기능장애의 구분을 할 수 있는 조기검진방법은 뚜렷이 확립되지 않은 상황이다. 2001년 Petersen 등은 미국 신경과 학회에 보고한 가이드라인에서는 “일반적인 인지 선별 검사 도구 (예, MMSE)는 인지장애가 의심되는 개인에서 치매의 발견을 위해 사용이 고려되어야 한다”고 조심스럽게 결론을 내리고 있다. 그 후 USPTF의 리뷰(Boustani, 2003) 또한 새로운 선별 검진이 일차 진료에서 시행될 경우 치매로 진단되는 환자수는 두 배로 급증할 수 있으며, 따라서 위양성의 증가로 인한 곤란이 증가하고, 효과적인 치료법이 소수에 불과한 사정, 그리고 조기 발견이 환자들의 상태를 현저히 개선했다는 증거가 부족한 상황에서, 치매 선별 검진의 전면적인 도입을 옹호하지 않았다. 그럼에도 불구하고, 치매 치료효과가 가장 확실하게 드러나는 것은 초기단계에서이며, 따라서 조기발견은 관건이 되는 중요한 문제이다. 국내에서도 치매 선별 검진에 대한 논란이 있어왔는데, 2009년 윤종률은 선별검사 도구 적용을 통한 치매 조기검진 사업의 타당성에 대해 다음과 같이 몇가지 문제점을 지적하고 있다. 첫째, 검진항목 선정의 조건에서 부적절하다는 것이 가장 큰 문제점이다. 둘째, 조기진단으로 예방과 치료가 가능한 부분이 있다고 하지만, 이것은 혈관성 치매 또는 대사성 치매에 국한되는 것에 불과하며 진정한 치매를 의미하는 알츠하이머병에는 해당하지 않는다. 셋째, 알츠하이머병에 대하여 검증된 예방법은 아직까지 제시되지 못하고 있다. 넷째, 알츠하이머병의 약물치료 측면에서도 현재까지의 연구 결과에서 사망률을 줄이지는 못하고 의존적 기능저하시기를 6개월-1.5년 정도 지연시킬 수 있는 것으로 확인되고 있으나, 이것도 비용-효과적인 방법이라고 할 수는 없다.