치매 환자의 증가에 대응하기 위한 효과적인 선별 검사, 약물 및 비약물적 치료의 근거 기반 의료기술 평가와 국가 차원의 통합적 관리 전략 수립의 필요성 doc_id PCY_201711220545158471_2

셋째, 치매 환자의 급증과 장기요양보험의 도입으로 과거 집에서 보살핌을 받던 많은 치매 노인들이 의료기관을 이용하게 되었다. 이로 인해 의료기관에서 제공하는 치료 및 재활 서비스의 효과에 대한 평가가 더욱 중요해졌다. 치매에 대한 약물치료는 다른 질환에 비해 그 효과가 입증된 경우가 많지 않다. 어떤 원인에 의한 치매에 어느 시기에 어떤 방법으로 약물치료를 하느냐가 핵심 이슈이며, 약물치료에 의한 이득이 사라지는 시기 또는 subgroup이 있을 수 있다는 것이다. 약물치료에 대한 국내 보험기준은 본 연구에서 검토한 임상적 효과결과나 외국 진료지침의 권고안과 일치하지 않는 부분이 있었다. 치료비용에 대한 바우쳐 사업까지 도입된 시점에서 어떠한 치료가 효과적인지에 대한 체계적인 검토가 필요하다. 본 연구에서 시행한 네 가지 약물과 Ginkgo외에도 현재 국내 임상현장에서 쓰이고 있는 다양한 약물에 대한 의료기술 평가가 진행되어야 할 것이다. MMSE는 1975년 Folstein 등에 의해 인지장애 정도를 점수화하는 실용적인 도구로서 처음 개발된 후 30년 이상 지속적으로 사용되어왔다 . Folstein와 그의 동료들은 cut-off 값으로 8년 이상 교육을 받은 사람들에서 23과 24를 사용할 것을 권하고 있으나, 다양한 종류의 cut-off 값들이 특정 인구집단에 연령과 교육연한을 보정하여 사용되고 있다. MMSE는 현재도 가장 많이 이용되며, 가장 타당한 선별 검진의 도구로 알려져 있다. 특히 인지기능의 변화를 추적하는데 탁월한 장점을 지닌다. 이런 장점에도 불구하고, MMSE는 몇 가지 면에서 취약하다. 우선 검사에 소요되는 시간이 길며, 비영어권 인구집단에서 충분히 검증되지 않았고, 문화적인 차이에 영향을 받는다. 또한 언어 장애가 있거나, 읽고 쓰기에 문제가 있는 경우에 평가가 부정확하며, 연령과 교육정도에 따라 이상적인 cut-off가 다르다는 한계를 지닌다. 이런 효용성과 한계를 고려하여, USPTF는 MMSE를 백인이면서 고등학교 졸업 수준의 교육을 받은 인구집단에서 가장 효과적이라고 밝히고 있다. 기능평가(Functional assessment)는 고령인구에서 통합적이고 다면적인 평가의 한 단면을 구성해왔다. 기능평가는 보통 위생, 옷 입는 행위, 식사, 이동과 관련되는 일상생활 활동(Basic Activities of Daily Living, BADL)과 좀더 복잡한 가사일, 재정관리, 전화이용과 같은 필수생활활동 (Instrumental Activities of Daily Living, IADL)로 구분하여 평가한다. 노화에 동반되는 점차적인 기능적인 저하(functional decline)는 일상생활활동에도 영향을 미친다는 것이 알려져 있으며, 몇몇 연구들은 인지 저하와 기능저하 사이의 직접적인 연관성을 밝히기도 하였다(Perry & Hodges, 2000). 현재 기능평가는 읽고 쓰기가 어려운 인구집단에서 치매 선별 검진의 대체도구로 여겨지고 있으며, 일정 정도의 교육 수준을 갖춘 인구집단에서는 단지 보완적으로 특이도를 증가시킬 뿐으로 받아들여진다. Heiss 1994 연구에서는 다양한 중재를 비교하였기에 4개의 연구대상군 중 컴퓨터 인지 재활치료를 받은 군과 사회적 지지를 받은 군만을 추출하여 비교하였다. 컴퓨터 인지 재활 치료를 받은 군에서 치료 전후의 Neuropsychological test는 전 항목에서 유의한 차이를 보이지 않았다. 또한 컴퓨터 인지 재활 치료를 받은 군과 사회적 지지를 받은 군 간의 치료전후 인지기능 점수의 차이도 유의하지 않았다. 치료에 대한 응답률도 매우 저조했다. 이 연구의 결과는 컴퓨터 인지재활 치료의 단독시행으로는 사회적 지지에 비해 더 뛰어난 효과를 얻기 힘들다는 결론을 제시하고 있다. 반면 컴퓨터 인지재활치료와 함께, 비타민 B6의 유사물질로 뇌기능개선을 위한 보조제로 사용되는 pyritinol을 병용했을 때나 phosphatydilserine과 병용하였을 때에는 within group, between group, 응답률 면에서 모두 유의한 차이를 보였다. 약물과 컴퓨터 인지재활의 병용요법이 인지기능 개선에 효과가 있음을 보여주는 결과라 할 수 있다. Galante 2007 연구의 결과는 비특이적 치료를 받은 대조군의 9개월째(T3) MMSE 점수가 3개월째(T2)나 baseline 보다 낮아지고 있는 반면, TNP software를 이용한 치료군의 MMSE 점수는 9개월동안 안정적으로 유지된다는 것을 보여준다. TNP 치료가 MMSE 점수를 호전시키지는 못하였으나 치매가 진행성, 퇴행성 질환이라는 점을 고려하면 점수가 안정적으로 유지된다는 점만으로도 긍정적인 결과라 할 수 있다. 이 연구의 가장 큰 한계는 대상환자의 표본수가 치료군과 대조군 모두 너무 적어서 통계적으로 의미있는 결과가 얻어지지 않았다는 점이다. MMSE를 비롯해 다른 모든 도구에서도 가설 기각역에 해당하는 p-value 값을 얻을 수 없었다. 또한 치료군, 대조군 모두 약물을 복용하고 있는 환자들이기 때문에 이 결과를 TNP치료의 단독효과로 결론내리기 보다는 병용요법의 결과, 혹은 TNP치료가 약물치료 효과를 증강하는 것으로 결론내리는 것이 타당할 것이다. 본 연구에서 이용된 연구방법은 USPSTF 연구(Boutani, 2003)에 기반하여 일부 변용한 것이다. 첫째, 체계적인 문헌 검색을 통해 치매 선별 검진에 대한 체계적 고찰 논문 중에서, 선택기준을 충족하는 연구들을 일차적으로 선택하였으며, 둘째, 이들 각각의 논문들에 대해 내적 타당도와 외적 타당도를 평가하여 최종적인 평가에 포함할 논문을 선정하였다. 셋째, 이들 논문들에서 기반하여 개별 선별 검진 도구의 정확성과 효과를 평가하였다. USPSTF 연구와의 차이는 개별 일차 연구를 따로 검색하지 않고 본 연구에서는 체계적 고찰 논문만으로 한정하였다는 점으로 이는 USPSTF 연구 당시 보고된 체계적 고찰 논문의 수가 한 개에 불과했던 것에 반해, 본 연구 시점에는 추가적인 체계적 문헌고찰들을 찾아낼 것으로 기대했기 때문이다. 2009년 AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality)의 비교효과 고찰(comparative effectiveness reviews)을 위한 기존에 출판된 체계적 문헌고찰을 활용한 의료기술평가방법론을 도입하여 연구하였다. Ginkgo Biloba의 치매에 대한 효과에 대한 국외의 체계적 고찰논문들을 검색 고찰한 후, 가장 최근에 출판된 논문의 검색기간 이후에 출판된 관련 무작위임상시험연구 문헌을 추가로 검토하였다. 체계적 문헌고찰의 연구주제와의 관련성(relevance)에 대한 평가 후에 최종 선택된 체계적 문헌고찰에 대하여 질 평가를 실시하여, 그 결과 높은 수준의 고찰인 경우 기존에 출판된 체계적 문헌고찰 결과를 이용하는 체계적 문헌고찰(Compensated review using existing Systematic reviews)을 수행하였다. 인구 고령화와 이로 인한 사회경제적 부담 증가를 경험한 국가들에서는 치매질환의 예방, 관리가 중요함을 인식하고 국가 전략 차원에서 치매관리에 나서고 있다. 이들의 상황에 대해 이해하고 그 대책을 살펴보는 것은 급속한 인구 고령화를 겪고 있는 우리나라에 좋은 선례가 될 수 있다. 그러나 각 나라들의 결론을 열거하는 것만으로는 우리에게 필요한 시사점을 놓칠 수 있다. 각 나라들이 과학적이고 효과적인 대책을 수립하기 위해 어떤 근거들에 바탕을 두고 있는가, 그 근거를 생산하고 공유하는 과정은 어떠하였는가, 수립된 대책이 사회적 파급력을 갖기 위해 어떤 합의와 확산과정을 거쳤는가에 대한 이해를 중심으로 분석해야 한다. 각국의 경험이 보여주는 문제의식과 그들이 이를 해결해온 방식과 과정에 주목함으로써 우리나라에 중요한 의제를 추려내고 효과적인 관리 모델을 개발하는 것이 목표라 하겠다. 넷째, 치매는 환자와 보호자에 대한 비약물적 치료 및 사회적 기반 마련이 치료에 중요한 역할을 한다. 국내에서도 치매 환자들 중 많은 수가 요양병원을 이용하게 되면서 비약물적 치료를 통합적으로 시행할 수 있는 기반이 마련되었다고 할 수 있다. 서비스를 제공할 의료인력과 인프라가 병원과는 다르기 때문이다. 그럼에도 불구하고 공통된 지침이 부재하고 효과가 검증되지 않은 방법들이 이용되고 있는 것이 현실이다. 따라서 Care Chain의 틀에서 예방부터 말기 치매환자까지 필요한 비약물적 치료 및 사회적 기반을 위한 포괄적인 계획이 필요할 것이다. 또한 이와 관련된 한국형 근거개발을 위한 연구도 필요하며, 이를 위해 현재 국내 임상현장에서 쓰이고 있는 비약물적 치료의 현황을 파악하고, 근거 평가가 필요한 주제를 도출하는 것이 중요하다. 치매는 질병부담의 증가율이 매우 빠르고, 보건의료만이 아닌 사회전반적인 중재가 필요한 질환으로 국가차원의 대책이 필요하다. 본 연구는 국가 치매관리전략 검토를 통해 기본 방향을 제시하고, 현재 국내에서 논란이 되고 있는 몇 가지 주제에 대해 의료기술평가 방법을 통해 근거를 정리해 보았다. 이렇게 정리된 근거 수준은 실제 활용될 수 있는 권고안으로 만들어져야 하며, 그 과정에는 다양한 전문가 및 이해당사자의 참여가 필수적이다. 본 연구의 결과에 기반하여 향후 진행되어야 할 내용에 대해 제언하고자 한다. 첫째, 치매는 환자 뿐 아니라 환자 보호자에 대한 생활 전반의 Care Plan이 필요한 질환이다. 또한 다른 건강위험요인이나 질환과 관련성이 높으며 사망보다 유병상태의 질병부담이 큰 대표적인 만성질환이다. 따라서 치매에 대해 국가차원의 치매관리 전략은 근거 중심적이고 지속가능한 통합 모델이어야 한다. 현재의 국가 전략은 그러한 원칙하에 꾸준히 수정 개선되어야 할 것이다.