임플란트 및 브릿지 등 다양한 보철치료의 생존율, 구강관리 실태, 경제성 및 연구의 한계점에 대한 종합적 분석 doc_id PCY_201711220578382631_2

생존율을 보고한 단일군 시험 연구(single arm study)를 포함하여 단일치아 임플란트 보철, 브릿지, 고정성 임플란트 보철, 가철성 임플란트 보철의 생존율에 대한 메타분석을 수행하였다. 단일치아 임플란트 보철과 브릿지는 직접 비교한 문헌이 없어 각각에 대한 생존율을 메타분석한 결과 추적관찰기간에 상관없이 상악에 식립한 임플란트의 생존율은 94.4%, 하악은 97.0%로 하악이 상악보다 높았다. 4-6년 생존율은 상악 90.7%, 하악 96.8%였다. 브릿지의 경우 생존율을 보고한 문헌의 수가 적어 상악과 하악을 구분하여 생존율을 분석하지 않았다. 브릿지의 4-6년 생존율은 84.2%로 단일치아 임플란트 보철보다 생존율이 낮았다. 그러나 본 메타분석 결과는 두 보철치료를 직접 비교한 문헌에 대한 분석 결과가 아니기 때문에 해석에 주의가 필요하다. 치아가 없을 때 주변 치아를 깎아서 씌우는 브릿지의 경우에는 치아 삭제에 따라 주변치아의 활력(vitality) 상실 및 시린 증상 등의 합병증이 있을 수 있다. 청결관리가 제대로 되지 않으면 보철물과 치경부(cervical) 쪽에 충치(caries)가 발생할 수도 있으며 보철물이 닳아 삭제된 치아가 노출되거나(perforation) 보철물이 파절되는 경우도 있다. 삭제된 치아 상태는 괜찮으나 시멘트가 녹아 보철물이 떨어져 나오는 경우도 있을 수 있다. 임플란트 보철물과 마찬가지로 도재 사용시에 부스러짐(chipping) 등의 문제가 발생할 수도 있고, 보철물 금속부위가 잇몸 색 위로 비쳐 나와 변연부 변색(marginal discoloration)이 일어날 수도 있다. 시간이 지남에 따라 치주문제로 골소실이 일어나는 경우 보철물의 변연부(margin)가 드러나 보여 비심미적일 수도 있다. 단일치아 상실군에서 보철치료를 받은 이후의 구강관리실태에 대해 조사한 결과 임플란트 보철군, 브릿지군 모두에서 칫솔질을 이용한 구강관리는 보통 이상으로 잘하고 있는 것으로 응답하였다. 그러나 구강검진을 받기 위해 정기적으로 치과를 방문하거나 정기적인 스켈링을 받고 있지 않는 비율이 임플란트 보철군에서는 각각 10% 내외인 것으로 조사된 반면, 브릿지 군에서는 30% 정도로 더 높은 비율을 보였다. 또한 치실, 치간 칫솔, 구강세정액 등의 구강보조용품 사용도 임플란트 보철군에서는 19.35%가 전혀 또는 거의 사용하지 않는다고 응답한 반면, 브릿지군에서는 28.13%로 조사되어 브릿지 치료를 받은 후에 치과나 구강보조용품을 통한 구강관리가 더 잘 안 되고 있는 것으로 나타났다. 각 문항에 대해 “전혀 그렇지 않다” 0점에서부터 “항상 그렇다” 4점까지 5점 척도로 점수화하여 5개 문항의 점수를 합산한 후 임플란트 보철군과 브릿지 군에서 구강관리 실태 평균점수를 비교하였다. 완전 무치악군에서 보철치료 이후의 구강관리 실태에 대해 조사한 결과, 칫솔질을 이용한 구강관리는 세 군 모두에서 보통 이상으로 잘하고 있는 것으로 나타났다. 그러나 구강관리 실태를 조사하기 위한 5가지 문항 중 정기적으로 스케일링을 받는지와 치실, 치간 칫솔, 구강세정액 등의 구강보조 용품을 사용한 구강관리에 대해서는 그렇지 않다고 응답한 비율이 고정성 임플란트 보철군(31.03%, 17.24%), 가철성 임플란트 보철군(11.11%, 18.52%), 완전 틀니군(70.00%, 46.67%) 세 군 모두에서 상대적으로 높게 나타났다. 특히, 완전 틀니군의 경우 정기적인 구강검진이나 스켈링, 구강보조 용품 사용을 통한 관리가 다른 보철치료군보다 훨씬 미흡한 것으로 조사되었다. 단일치아 상실군에서와 동일한 방법으로 고정성 임플란트 보철군, 가철성 임플란트 보철군, 완전 틀니군에서 구강관리 실태 평균점수를 비교하였다. 완전 무치악군에서의 구강관리 실태 비교는 Shapiro-Wilk 검정 결과 정규분포하지 않았으므로, 비모수적 방법인 Kruskal-Wallis 검정으로 세 군의 차이를 검정하였다. 마지막으로 본 연구에서 수행한 단일치아 치료에서 임플란트 보철치료와 브릿지 치료의 경제성 분석에서 첫 시술 후 실패했을 경우 재치료를 했을 때의 생존율을 분석 모형에 고려하지 않았다. 따라서 임플란트의 효과가 과대 해석될 위험이 있다. 그러나 임상 자문 결과 실패 후 재치료를 했다는 것 자체가 삶의 질 저하 및 환자의 고통을 동반하는 것이어서 재치료 후 보철물이 생존했다고 하더라도 이를 첫 치료 후 생존과 혼합하여 보기에 무리가 있었다. 또한 재치료 후 보철 생존율을 고려하고자 할 때도 어느 기간 동안의 보철 생존율을 적용해야 할지도 논란이 되었다. 예를 분석기간이 5년이었을 때 본 연구에서는 실패가 연구기간 동안 일정하게 일어난다고 보고 평균 실패 확인 시점을 분석기간의 중간인 2.5년 시점으로 보았다. 이 시기에 평균적으로 재치료를 한다고 하면 재치료 후 보철 생존율을 2.5년 이내의 값을 적용해야 한다. 그러나 이 경우 장기적인 생존율을 보고서 분석기간을 최소 5년에서 10년으로 하고자 한 본 연구의 취지와 어긋나게 된다. 본 연구는 다음과 같은 한계를 갖는다. 첫째, 본 연구에서는 환자의 동질성 확보를 위해 분석 대상 환자군을 제한하였다. 따라서 가장 많은 비중을 차지하는 부분 무치악 환자들의 경우는 고려하지 못하였다. 그러나 부분 무치악 환자에서도 임플란트 보철치료와 브릿지 등이 이루어지고 있으므로 이들을 비교하는 부분은 부분 무치악 보철치료에도 의미있다고 판단된다. 둘째, 단일치아 임플란트 보철치료와 브릿지, 고정성 임플란트 보철과 가철성 임플란트 보철, 완전 틀니에 대한 직접 비교 임상 연구가 거의 없었다. 따라서 각 보철치료의 임상적 효과의 우월성을 확인하는데 제한적이었다. 셋째, 본 연구에서는 분석기간을 5년과 10년으로 하여 경제성 분석을 수행하였다. 그러나 자료의 한계로 보철치료 실패 후 재치료에 따른 생존율을 고려하지 못하였으며 합병증 비율 및 치료비용을 적용하는데 제한적이었다. 넷째, 실제 임플란트 보철치료의 주요 장점으로 알려져 있는 인접 치아를 손상시키지 않고 주변 치아 상태에 관계없이 치료가 가능한 점, 심미적인 장점 등을 경제성 분석의 효과에 반영하지 못하였다. 다섯째, 비용 및 만족도 조사에 있어 각 군의 환자수를 많이 배정하지 못하였다. 따라서 자료의 대표성의 문제가 발생한다. 치아상실 치료에 대한 연구들의 문헌 고찰결과 연구의 질이 낮은 것으로 나타났다. 예를 들어 즉시 부하 임플란트를 평가하기 위해 현재 전향적으로 수행되고 있는 일부 연구들은 대상 환자수가 매우 적고 추적기간이 매우 짧은 것으로 나타났다. 관련 연구에서 특별한 치료가 필요한 만성 질환자나 치매나 정신질환자들과 관련한 이슈에 대해서 다른 연구가 없었으며 형평성의 측면에서도 장애인 집단의 치과 치료와 관련한 이슈를 다루는 것도 필요할 것이다. 치아상실 환자의 치료 및 진단 측면에서 정보를 제공받을 권리와 선택권은 매우 관련이 높다. 관련 정보들을 치과 의사가 제공함으로써 환자들이 스스로 어떤 치료가 적절할지 결정할 수 있어야 한다. 그러나 현재 치료 대안들 간 효과를 비교하고자 할 때 근거가 불충분하여 의사들도 환자들에게 관련 정보를 제공하는 것이 어렵다. 대안들 간 치료 효과 및 위해에 대한 객관적인 정보가 있다면 의사들은 환자에게 더 나은 정보를 제공할 수 있으며 이를 통해 환자들이 치료 대안들을 평가할 수 있는 역량도 개선될 것이다. 본 연구에서는 보철치료에 있어 미충족 의료를 파악하고자 일반인을 대상으로 탐색적 연구를 수행하였다. 본 연구는 표본수가 작아 미충족 의료에 통계적으로 유의하게 영향을 주는 요인이 적게 나타났으나 향후 본 연구결과를 토대로 전 국민을 대표할 수 있는 미충족 의료에 대한 후속 연구가 지속적으로 진행된다면 구강건강을 증진시키는 정책 자료로 활용될 수 있을 것이다. 본 연구에서는 자료의 한계로 경제성 분석기간을 5년으로 진행하였다. 추후 관련 근거가 확보되면 이를 바탕으로 분석기간을 10년 이상으로 한 보다 정교한 모형을 바탕으로 한 경제성 분석이 필요할 것으로 판단된다. 이를 위해서는 장기간 추적한 연구 결과가 축적되어야 할 것이다. 아울러 캐나다와 스웨덴 등 외국의 의료기술평가 보고서에서 지적했듯이 보철치료에 대한 임상문헌들이 단일 치료에 대한 연구가 대부분이었다. 따라서 치아 상실 정도에 따라 환자들을 치료하는 여러 방법들 간 비교하는 연구들이 필요하다.