인공관절치환술 환자에게 발생하는 정맥혈전색전증의 발생 기전, 유병률 변화 및 예방 요법의 필요성과 한계 doc_id PCY_201711220661020311_1

정맥혈전색전증(venous thromboembolism, VTE)은 크게 심부정맥혈전증(deep vein thrombosis, DVT)과 폐색전증(pulmonary embolism, PE)으로 나누어 질 수 있다. 그러나 이 둘은 같은 병인을 가지고 있는 한 질환의 두가지 스펙트럼으로 보는 것이 정확하다. 정맥혈전색전증은 동시에 발생하는 여러 인자의 작용으로 발생하는데, 수술 환자의 유전적 혹은 환경적 요인이 혈전 발생을 야기하며 이런 위험인자의 수가 많을수록 정맥혈전의 발생 위험이 증가한다. 유전적이나 선천적 요인이 선행하여 발생한 정맥혈전색전증을 일차 정맥혈전색전증으로 분류하고 환경적이나 후천적 요인이 선행하여 발생한 정맥혈전색전증을 이차성 정맥혈전색전증으로 분류한다. 이차성 정맥혈전색전증은 수술 직후에 발생하거나 암, 임신, 외상, 내과적 질환에 의해 발생하는 경우로 정의한다. 이러한 두가지 요인이 모두 확인되지 않은 특발성 정맥혈전색전증은 위험인자들과 관련이 없이 발생하는 경우로 정의하는데 많게는 전체 정맥혈전색전증의 절반을 차지한다. 정형외과적 수술은 대부분의 연구 결과에서 정맥혈전색전증의 매우 중요한 위험인자로 알려져 있다. 정맥혈전의 발생기전은 Virchow's triad에 의해 혈류의 정체, 혈관의 손상, 항진된 응고력 세 가지로 제시되어 있다(Fisher, 2011). 정맥혈전은 주로 혈소판으로 이루어져 있는 동맥혈전과는 달리 섬유소원과 적혈구로 주로 구성되어 있고, 혈소판과 백혈구 역시 포함하고 있다. 정맥혈전색전증은 혈류 정체나 와류가 발생하기 쉬운 판막 주변이나 외상을 받은 부위에서 주로 발생한다. 고관절, 슬관절 치환술과 같이 큰 정형외과 수술은 연조직과 뼈의 외상이 불가피하다. 이러한 조직의 손상은 혈관벽을 손상시키고 손상된 혈관벽은 혈액응고를 활성화시킨다. 혈전 형성 위험인자들에 의해 혈액응고계와 섬유소용해계의 균형이 깨어지면 혈전 형성이 과도하게 이루어지게 되면서 혈전성 질환이 발생한다(유명철, 2010). VTE는 인공관절치환술을 받은 환자에서 발생하는 매우 심각한 합병증이다. 미국에서는 고관절 치환술 후 3개월 이내의 가장 많은 사망원인이 정맥혈전증이며, 정맥혈전색전증 예방치료를 하지 않았을 때 고관절 전치환술 후 DVT는 40~60% 정도 발생하며 폐색전증(pulmonary embolism, 이하 PE)에 의한 사망은 약 0.5~2%에 이른다. 아시아에서의 발생빈도는 예방요법을 시행하지 않았을 때 9.1~27.5%로 서양과 비교시 상대적으로 적은 것으로 보고되고 있다. Sudo 등(2006)에 의하면 일본에서 58명의 환자를 대상으로 하였을 때 전체 고관절 치환술 후 DVT 발생은 9.1%, PE의 발생은 3.0%였다. 아시아 환자 386명을 대상으로 한 Won 등(2011)의 연구에서 고관절 치환술 환자의 DVT 발생율이 16.4%였다. 국내 또한 예방요법 없이 DVT 발생이 10~27%로 비교적 낮게 보고되어, 아시아에서 DVT의 유병율이 낮은 것은 유전적인 차이나 비만∙정맥질환∙이상지질혈증의 발생이 낮기 때문으로 보고 있다(김준식, 2006; Kim 등, 2007). 과거 우리나라에는 정맥혈전색전증의 빈도가 서구보다 낮은 것으로 인식되어 있었다. 하지만 한국인이 포함된 다국적 아시아인을 대상으로 새로운 항응고제를 개발한 제약회사의 후원으로 시행된 2003년 SMART 연구(Leizorovicz 등, 2005)와 2004년 AIDA 연구(Piovella 등, 2005)에서 아시아 지역 역시 인공관절 치환술 후 심부정맥혈전증 및 폐색전증의 발생빈도가 미국이나 유럽의 발생빈도보다 낮다고 할 수 없다는 결과가 나왔다. 이는 우리나라 역시 정맥혈전색전증 예방요법을 실시해야 한다는 것을 보여준다. Kanchanabat 등(2011)은 아시아 환자에서 정형외과 수술을 받은 후 정맥혈전색전증(Venous thromboembolism, 이하 VTE)의 발생율을 알기 위해 체계적 문헌고찰을 수행 하였다. 전향적 연구, 심부정맥혈전증(Deep Vein Thrombosis, 이하 DVT) 및 폐색전증 (Pulmonary Embolism, 이하 PE)의 발생에 관한 연구, 고관절 골절 수술, 고관절 인공관절 전치환술, 슬관절 인공관절 전치환술에 대한 연구를 포함하였으며 예방요법은 시행하지 않은 환자로 제한하였다. 슬관절 전치환술 후의 DVT의 경우에도 고관절 치환술 후와 비슷하게 서양의 경우 DVT 유병률이 41~85% 정도이며(Kim 등, 2007) 예방요법 시행시 이는 15~30% 정도 감소하는 것으로 알려져 있다. 전통적으로 VTE의 발생은 동양에서는 드문 것으로 알려져 있으며 이종서 등(2010)은 슬관절 치환술 후 DVT 발생을 20~30% 정도로 보았다. 아시아 환자 386명을 대상으로 한 Won 등(2011)의 연구에서 고관절 치환술 환자의 DVT 발생율이 49.0%였으며 Won 등(2011)에 의하면 아시아 환자에서 VTE의 발생비율을 11.3~76.5%로 다소 높게 보고 있다. 이종서 등(2010)의 연구에서는 국내 108명의 슬관절 인공관절 전치환술 환자를 대상으로 DVT 유무를 파악하였을 때 전체 중 15.7%에서 DVT가 진단되었다. 아무런 예방요법을 받지 않은 국내 264명(473개의 무릎)의 슬관절 인공관절 전치환술 환자를 대상으로 한 Kim 등(2007)의 연구에서는 양쪽 모두 슬관절 전치환술을 받은 환자와 한쪽만 받은 환자를 구분하였다. 그 결과, 양쪽 모두 슬관절 전치환술을 받은 환자군에서는 11%가, 한쪽만 받은 환자군에서는 20%가 DVT를 진단 받았으며 통계적으로 유의한 차이는 아니었다. 인공관절치환술 중 슬관절과 고관절 치환술은 각각 국내 보험 청구 수술 중 입원일수 1위와 3위를 차지하고 있다. 또한 슬관절 치환술은 전체 수술비용의 3위, 전년도 대비 가장 증가한 주요 수술 3위를 차지하였다. 인공관절치환술의 합병증인 정맥혈전색전증의 경우, 과거에는 발생빈도를 서구보다 낮은 것으로 인식하였으나 최근에는 유럽과 비슷할 것으로 전문가들은 추정하고 있다. 이는 고령 인구 증가로 인공관절치환술이 급증하고 있고 식생활의 서구화로 대사증후군을 앓는 인구가 늘어나면서 한국에서도 혈전 관련 질환자가 증가하고 있기 때문이다. 이러한 질병부담의 증가 가능성에 따라 국내에서도 인공관절치환술 후 정맥혈전색전증 발생 예방법 시행이 증가하고 있으나 방법, 용량 혹은 횟수, 기간 등에 대한 기준이 명확하지 않다. 인공관절치환술 환자에서의 정맥혈전색전증 발생 예방을 위한 예방 요법으로는 족부펌프장치, 공기 압박장치 등을 사용하는 물리적 예방법과 항응고제를 사용하는 약물요법이 있다. 항응고제의 경우 정맥혈전색전증 증가를 감소시킬 수 있으나 출혈의 위험이 있기 때문에 국내 예방 권고안과 미국정형외과학회 예방 권고안에서는 예방요법 시행시 정맥혈전색전증 위험도와 더불어 출혈 위험도를 함께 고려하여 예방법을 선택하도록 하고 있다. 그러나 현재까지의 근거로는 최선 및 차선의 예방요법을 결정하기 어려울 뿐만 아니라 예방요법의 기간 또한 권고가 불가능한 상황이다. 또한 국내 인공 고관절 치환술 환자의 정맥혈전색전증 예방 권고안은 대부분 외국 문헌들을 기반으로 작성 되었는데 이는 정형외과 수술과 관련된 정맥혈전색전증에 대한 국내의 객관적, 과학적 자료 부족에 기인한다.