국내 인공관절치환술의 현황과 수술 후 정맥혈전색전증(VTE) 발생의 위험요인에 관한 분석 및 고찰 doc_id PCY_201711220661020311_3

우리나라 인공관절치환술 수술건수는 2007년부터 2011년까지 총 354,029건이었으며 이 중 고관절은 107,348건, 슬관절은 246,681건으로 해마다 수술건수가 증가하고 있다. 인공관절치환술을 받은 인원은 총 320,583명으로 이 중 남성이 63,751명, 여성이 256,832명으로 남성보다 4배나 많았다. 또한, 총진료비는 약 2조 5,059억원이었고 급여비는 약 2조 409억으로 급여비율이 81.4%였다. 2007~2011년까지 요양기관 종별 인공관절치환술 현황은 고관절과 슬관절이 다른 경향을 보였다. 고관절 치환술은 종합병원급(43.6~45%)에서 가장 많이 시행하고 있는 반면 슬관절 치환술은 병원급(50~59.9%)에서 가장 많이 하고 있었다. 고관절 치환술의 남녀비는 전체적으로 남성이 약 40%, 여성이 약 60%였고, 슬관절 치환술은 남성이 약 12%, 여성이 약 88%로 압도적으로 여성의 수술건수가 많았다. 연령별로는 고관절 치환술은 60세 이상의 비중이 72.5~74.7%이고, 슬관절 치환술은 88.3~89.9%로 슬관절 치환술의 노인 비중이 고관절보다 더 높았다. 수술종류별로는 고관절 치환술은 첫 부분치환술이 가장 많은 비율을 차지했고 슬관절 치환술에서는 첫 전치환술이 가장 많은 부분을 차지했고 중복 수술도 35.1%~36.1%로 두번째로 많이 시행되었다. 슬관절에서 중복수술의 비중이 높은 이유는 고관절보다 상대적으로 위험도가 낮아 입원기간 내에 동시에 양쪽 슬관절을 수술하는 경우가 많기 때문이다. 수술건당 평균 입원일수는 고관절 치환술은 23.2일(± 1.0)이었고, 슬관절 치환술은 22일(± 0.6)로 입원일수의 큰 차이는 없었다. 요양기관종별로 수술건당 진료비는 고관절 치환술과 슬관절 치환술 모두 상급종합병원이 가장 높았다. 2007년에서 2011년까지의 인구 10만명당 기대수술인원은 고관절 치환술은 40.1명~46.1명, 슬관절 치환술은 84.8명~107.6명으로 슬관절 치환술을 더 많이 받는 것으로 나타났다. OECD(2011)가 발표한 HEALTH AT A GLANCE 2011 자료에 따르면, 2009년 인구 10만명당 고관절 치환술은 OECD 평균 154건인 반면 우리나라는 17건이었고, 슬관절 치환술은 OECD 평균 118건, 우리나라는 98건으로 OECD 평균에 비해 낮았다. 건강보험심사평가원 청구자료는 다음의 제한점이 있다. 인공관절치환술의 정의에 대한 부분은 심사평가원 행위수가코드에 이용해 분석을 하였다. 이 청구코드는 수술 부위(오른쪽,왼쪽) 구분이 불가능하고 첫치환 및 재치환 등을 수술 EDI 코드 정의에만 의존하였다. 또한, 슬관절 치환술의 경우 2008년 이전에는 견관절과 슬관절이 단일코드로 사용되어 2008년 이전 데이터의 경우 슬관절 치환술 분석결과에 견관절이 포함되어 있어 결과해석에 주의가 필요하다. 인공관절치환술 후 정맥혈전색전증 발생 및 예방약물요법간 비교, 위험요인 파악을 위해 본 연구에서는 건강보험심사평가원의 요양기관청구자료(이하 청구자료)를 사용하였는데, 청구자료는 건강보험심사를 위해 청구되는 행정자료이므로 급여대상인 약물과 처치 및 행위에 대한 급여자료만을 포함하고 있다. 정맥혈전색전증을 예방하기 위한 물리적 방법 중 가장 많이 사용하는 압박스타킹이 비급여항목이기 때문에 심평원 청구자료에서 파악이 불가능하였다. 다만, 제한적이나마 물리적 요법현황을 파악하기 위해 기계적 펌프장치를 사용할 때 청구하는 코드는 MM190코드(압박치료 [1일당])를 이용해 물리적 방법을 분석하였다. 미국정형외과학회(AAOS)에서는 고관절, 슬관절 치환술 환자에서의 정맥혈전색전증 예방 가이드라인을 발간하였다(Jacobs 등, 2011). 해당 가이드라인에 따르면 VTE 발생의 위험 요인으로는 1) 인종, 2) 연령, 3) 비만, 4) VTE 과거력, 5) 암, 6) 만성 폐 질환, 7) 정맥류, 8) 수술시간, 9) 혈액 응고 질환과 관련된 개인 또는 가족의 과거력, 10) 제한된 운동범위(현재 침상 생활 혹은 제한된 운동범위), 11) 심혈관질환, 12) 당뇨, 13) 피임 또는 호르몬 대체요법, 14) 정맥울혈, 15) 고혈압, 16) 흡연, 17) 말초혈관질환, 18) 최근 골반 또는 사지 수술 등이 있다. 김재중(2010)은 심부정맥 혈전 및 폐색전증의 위험인자를 1) 연령증가, 2) 지속되는 부동성(immobiliry)·뇌졸중·마비 증상, 3) 이전에 정맥혈전색전증이 있었던 경우, 4) 암이 있거나 암을 치료하는 경우, 5) major surgery, 6) 외상, 7) 비만, 8) 하지정맥류, 9) 심부전, 10) 중심정맥카테터(indwelling), 11) 염증성 장질환, 12) 신 증후군, 13) 임신 또는 에스트로겐을 사용하는 경우로 제시하였다. Deitelzweig 등(2008)에 따르면 수술 환자들은 나이, 수술 종류, 수술 기간, 수술부위 고정 기간과 다른 위험인자에 따라 4가지 정맥혈전색전증 위험 군(low, moderate, high, highest)으로 나눌 수 있다. Low는 수술 시간이 30분 이하, 나이가 40세 이하, 그리고 작은 수술에 해당한다. Moderate은 나이가 40세부터 60세 사이, 관절경수술이나 하지 골절 수술, 수술 후 깁스를 하는 수술에 해당한다. High는 나이가 60세 이상, 혹은 40세-60세 중 추가적인 정맥혈전색전증 위험인자가 있을 때, 수술 후 고정기간이 4일 이상에 해당한다. 그리고 Highest는 고관절, 슬관절 치환술, 고관절 골절수술, 혹은 40세 이상, 정맥혈전색전증 이력, 응고항진상태 등 여러 정맥혈전색전증 위험인자 보유에 해당한다. 인공관절치환술 환자에서 수술 후 VTE 발생의 위험요인을 알기위해 다항 로지스틱 회귀분석을 수행한 Cha 등(2010)의 연구에서는 1)성별, 2)연령(65세 이상과 미만), 3) 현재까지의 흡연 여부, 4) 동반질환(허혈성 심질환 또는 울혈성 심부전, 뇌졸중), 5) 수술종류(고관절 인공관절 전치환술, 슬관절 인공관절 전치환술), 6) 수술시간, 7) 수술 이후 입원 기간을 위험요소로 고려하였다. 회귀분석 결과, 연령이 65세 이상이 65세 미만에 비해, 슬관절 치환술을 한 환자가 고관절 치환술을 한 환자에 비해 VTE 위험이 높았다. 한편, Rodgers 등(2000)에 의하면 인공관절치환술 환자는 아니나, 고관절 골절 환자의 경우 마취의 종류가 부분마취일 때 DVT의 위험이 낮아지는 것으로 나타났다. 이로부터 마취종류가 인공관절치환술 환자의 VTE 위험요인이 될지의 여부도 의심해 볼 수 있다. 대한고관절학회에서 2011년 발간한 고관절 수술에 대한 정맥혈전색전증 예방 권고안(박윤수, 2011)에 따르면 정맥혈전색전증 위험인자는 1) 연령이 60세 이상, 2) 비만(BMI 30 이상), 3) 탈수, 4) 하나 이상의 동반 내과 질환4)을 가질 경우, 5) 호르몬 치료를 받거나 여성호르몬이 포함된 피임약을 복용하는 경우, 6) 현재 암을 앓고 있거나 치료 중인 경우, 7) 중증 치료를 위해 입원중인 경우, 8) 정맥염이 동반된 하지 정맥류 환자, 9) 혈전 호발 소인을 가지는 경우, 10) 정맥혈전색전증 과거력이 있는 경우이다. 이 중 1개 이상의 정맥혈전색전증 위험인자를 가지는 경우를 정맥혈전색전증 고위험군으로, 해당 사항이 없는 경우를 정맥혈전색전증 표준 위험군으로 정의한다. 단, 국내에서의 자료가 충분치 못하기 때문에 이들은 향후 변할 수 있으며 슬관절 치환술 후 정맥혈전색전증 위험인자에 대해서는 현재 합의된 것이 없다.