인공관절치환술(고관절 및 슬관절) 후 정맥혈전색전증(VTE)의 위험요인 분석 및 예방약물요법의 효과 비교 연구 doc_id PCY_201711220661020311_4

일반적으로 슬관절 전치환술 이후 발생하는 DVT의 위험요인으로는 고령, 성별, 체질량지수(비만), 선행하는 DVT 또는 PE(동반 폐질환), 하지 주요 수술 과거력, 악성질환의 존재, 심장질환, 혈액학적 질환, 수술시간, 농축적혈수 수혈량, 미국 마취과학괴 신체등급 분류, 장기간의 고정이나 마비, 정맥류, 임신, 흡연, 당뇨, 고혈압, 호르몬 치료 및 피임약의 복용 등이 있다(박상진 등, 2006; 이종서 등, 2010). 한편, 양측에 인공 슬관절 전치환술을 시행한 경우가 한 측만 수술한 경우보다 심혈관계 합병증 및 혈전증 발생에 차이가 있다는 보고가 있다(유주형 등, 2011). 국내 108명의 슬관절 인공관절 전치환술 환자를 대상으로 수술 후 7~10일 사이에 컴퓨터 단층촬영 정맥조영술을 시행하여 DVT 유무를 파악한 이종서 등(2010)의 연구에서는 American College of Chest Physicians (이하 ACCP)의 DVT 위험요인별DVT 발생의 통계적 유의성을 검증하였다. 연령의 경우 60세 미만, 60세 이상 70세 미만, 70세 이상으로 구분시 나이 증가에 따라 DVT의 발생빈도가 유의미하게 증가하였다. 2011년, 국내에서는 고관절 수술 후 정맥혈전색전증 발생 예방에 대한 권고안이 출판되었다(박윤수, 2011). 해당 예방 권고안은 2009년에 진료지침위원회를 구성하여 고관절학회 회원을 대상으로 현재 사용 중인 예방법과 치료법에 대한 설문 조사와 국내외 정맥혈전색전증 관련 문헌을 바탕으로 국외 권고안을 참고하여 만들어진 것이다. 그러나 이는 정형외과 수술과 관련된 정맥혈전색전증에 대한 국내 자료가 충분하지 않은 상황에서 만들어진 것이기 때문에 향후 수집될 근거에 따라 수정 및 보완을 계획하고 있다. 국내 고관절 수술에 대한 정맥혈전색전증 예방 가이드라인은 크게 일반적 내용에 대한 권장 사항과 인공 고관절 전치환술 후 정맥혈전색전증 예방요법에 대한 권장 사항을 구분하여 제시하고 있다. 인공 고관절 전치환술 후 정맥혈전색전증 예방요법 권장사항에서는 정맥혈전색전증 위험도와 출혈 위험도를 함께 고려하여 환자군을 총 네 부류로 분류하여 환자군별로 권장사항을 달리하고 있다. 먼저 인종이 유의하게 나타난 연구의 경우, 백인을 기준으로 두었을 때 흑인에서 odds ratio(이하 OR)이 1 이상으로 나타나 더욱 VTE와 PE에 취약함을 알 수 있다. 히스패닉 및 아시아인과 비교시 히스패닉이 백인보다 OR이 1 미만, 아시아인은 1 이상으로 나타났으나 통계적으로 유의하지는 않았다. 연령이 유의하게 나타난 연구에서는 연령의 증가가 VTE와 DVT의 위험을 높이는 것으로 나타났다. BMI 또한 BMI가 높아질수록 VTE의 위험도 증가하였다. VTE의 과거력은 symptomatic VTE에 유의한 위험요인이었다. 특히 Hazard Ratio는 4.92, Relative ratio는 8.1로 나타나 매우 영향력이 강함을 알 수 있다. 암은 다섯문헌 중 한 문헌에서만 유의하게 나타났으며 이 때 VTE 발생에 대한 OR은 2.2였다. 만성 폐질환과 정맥류는 세 문헌 중 한 문헌에서만 유의하였다. 수술시간 또한 세 문헌 중 한 문헌에서만 유의한 위험요인이었으며 수술시간이 한 시간 증가 당 VTE 발생에 대한 OR은 1.47이었다. 인공관절치환술 후 정맥혈전색전증 발생 위험요인을 파악하기 위하여 3.2.2절에서 선정한 고관절 치환술을 받은 22,127명과 슬관절 치환술을 받은 52,882명을 분석대상자로 선정하였으며, 전체 환자 및 정맥혈전색전증 과거력이 없는 환자 중 예방약물요법을 실시하지 않은 환자들을 대상으로 위험요인을 분석하였다. 정맥혈전색전증 위험요인으로 3.2.3.2절에서 정의한 질병관련, 약물관련, 처치 및 행위관련 기저특성을 고려하였으며, 로지스틱 회귀모형을 사용하여 수술의료기관 특성, 요양기관종별과 surgical burden의 교호작용, 수술종류를 보정하여, 위험요인별 오즈비, 95% 신뢰구간, 유의확률을 같이 제시하였다. 모든 통계분석은 SASⓇ프로그램 version 9.2를 사용하여 수행하였다. 인공관절치환술 후 정맥혈전색전증 예방약물요법 간 효과를 비교하기 위하여 3.2.2절에서 선정한 고관절 치환술을 받은 22,127명과 슬관절 치환술을 받은 52,882명을 분석대상자로 선정하였다. 정맥혈전색전증 예방약물요법은 aspirin, Low molecular weight heparins(LMWH), Fondaparinux 또는 Rivaroxaban, 두 가지 이상 약제 동시 사용으로 구분하였으며, 인공관절치환술을 받은 입원진료 에피소드 내에서의 약물사용여부를 파악하였다. 정맥혈전색전증 예방약물요법간 효과비교를 위해서 인공관절치환술 이후 3개월 내 발생하는 정맥혈전색전증, 심부정맥혈전증, 폐색전증을 결과변수로 정의하고, 로지스틱 회귀모형을 사용하여 예방약물요법간 비교하였으며, 이때 3.2.3.2절에서 정의한 질병관련, 약물관련, 처치 및 행위관련 기저특성, 수술특성 및 수술의료기관 특성, 요양기관종별과 surgical burden의 교호작용, 수술종류를 보정하여 분석하였다. 정맥혈전색전증의 과거력은 정맥혈전색전증 발생에 가장 영향을 많이 미치는 요인이므로, 정맥혈전색전증 과거력에 따라 연구대상자를 구분하여 하위그룹 분석을 실시하였다. 고관절 치환술 후 정맥혈전색전증 예방약물요법간 효과비교에서는 약물요법을 예방적 목적으로 사용한 환자들을 좀 더 엄격히 정의하기 위해서 입원기간이 30일 이상이면서 LMWH를 사용하거나 filter를 사용한 환자를 제외한 대상자로 민감도 분석을 실시하였다. 정맥혈전색전증 예방약물요법간 효과비교 결과는 로지스틱 회귀모형에 의해 오즈비(odds ratio, OR)로 주어지며, 95% 신뢰구간과 유의확률(p-value)을 같이 제시하였으며, 모든 통계분석은 SASⓇ프로그램 version 9.2를 사용하여 수행하였다. 2007~2011년까지 요양기관 종별 인공관절치환술 현황은 고관절과 슬관절이 다른 경향을 보였다. 고관절 치환술은 종합병원급(43.6~45%)에서 가장 많이 시행하고 있는 반면 슬관절 치환술은 병원급(50~59.9%)에서 가장 많이 하고 있었다. 3개월내 정맥혈전색전증은 고관절 치환술이 853명(3.8%)였고, 이중 심부정맥혈전증는 597명(2.7%), 폐색전증는 327명(1.5%)였다. 슬관절 치환술 후 정맥혈전색전증은 1,990명(3.8%)였고, 심부정맥혈전증는 1,699명(3.2), 폐색전증는 355명(0.7%)였다. 정맥혈전색전증 과거력 여부별 정맥혈전색전증 발생률을 분석한 결과 고관절 치환술에서는 정맥혈전색전증 과거력이 있는 군이 없는 군에 비해 약 5.7배 정도 높았고, 수술종류별로는 재 부분치환에서 정맥혈전색전증 발생은 정맥혈전색전증 과거력이 있는 군이 36.4%, 정맥혈전색전증 과거력이 없는 군이 2.3%로 약 16배의 차이를 보였다. 슬관절 치환술에서는 정맥혈전색전증 과거력이 있는 군이 없는 군에 비해 약 5배 정도 높았고 수술종류별로 두 군간 차이가 특이적으로 큰 종류는 없었다.