인공관절 치환술 환자의 정맥혈전색전증(VTE) 예방을 위한 약물 요법의 효과와 부작용 및 환자 특성에 따른 발생 위험 분석 doc_id PCY_201711220661020311_6

리바록사반은 직접적 제10a인자 억제제로 항트롬빈을 거치지 않고 제10a인자와 결합하여 기질과의 상호작용을 억제한다. 직접적 제10a인자 억제제는 가역적이며 제10a인자는 그 자체로도 작용할 수 있고 프로트롬빈에 결합한 상태로도 작용할 수 있다(유명철, 2010). 리바록사반은 1일 1회 1정 10mg씩 경구 투여하고 수술 후 6-10시간 내외에 투여를 시작한다. 고관절 전치환술 환자의 경우 5주, 슬관절 전치환술 환자의 경우 2주의 투여기간이 권장된다(Fisher, 2011). 심각한 신부전, 간부전 환자에게는 사용이 불가능하고 항혈소판제제와 병용하여 투여하면 출혈 위험이 증가할 수 있다(유명철, 2010). 일반적인 정맥혈전색전증 예방 약제들은 항응고제이기 때문에 출혈 위험성을 가지고 있다. 특히 주요 수술 이후의 출혈의 발생은 동통, 부종, 창상 회복의 저해, 감염, 관절운동의 제한 등을 초래할 수 있다. 즉, 약물 요법의 사용은 DVT의 발생 예방 효과는 크나 출혈 부작용을 고려할 때 항응고제의 용량과 DVT 예방 효과 사이의 효율성에 대한 의문이 있다. 또한 약물 요법을 사용할 수 없는 환자군 또한 존재한다. AAOS 가이드라인(Jacobs 등, 2011)에서는 고관절과 슬관절 인공관절치환술 환자에서 예방약제별 PE 및 DVT 발생관련 네트워크 메타분석을 수행하였다. 메타분석에서 세 군 이상의 연구(multi-arm trial)는 제외하였다. 분석결과는 아무런 처치를 하지 않을 때와 비교한 각 예방법의 odds ratio로 제시하였다. 네트워크 메타분석에 포함된 예방약제는 저분자량헤파린(enoxaparin, tinzaparin), direct factor Xa inhibitor (apixaban, rivaroxaban), 와파린, 다비가트란, 데시루딘, 폰다파리눅스(DVT 분석에만 포함), 아스피린(고용량 및 저용량), 와파린 등이었으며 간헐적 공기압박장치 또한 포함하였다. 네트워크 메타분석 결과, PE 발생에서는 예방효과가 유의한 방법은 없었다. 그러나 DVT 발생에서는 폰다파리눅스와 리바록사반만이 유의하게 효과가 있는 것으로 나타났다. VTE 과거력 여부별 VTE 발생율을 분석한결과 VTE 과거력이 있는 군이 없는 군에 비해 약 5.7배 정도 높았고 수술종류별로는 재 부분치환에서 VTE 발생은 VTE 과거력이 있는 군이 36.4%, VTE 과거력이 없는 군이 2.3%로 약 15.8배의 차이를 보였다. 다른 수술종류에서도 VTE과거력이 있는 대상자에서 VTE가 더 많이 발생하는 것으로 나타났다. VTE 과거력이 있으면서 예방약물 사용한 군에서는 VTE 발생이 24.4%였고 예방약물 미사용군에서는 14.5%로 나타났다. 그 반면 VTE 과거력이 없고 예방약물을 사용한 군에서는 VTE 발생이 6.3%였고, 예방약물 미사용군에서는 1.7%였다. 예방약물 종류별로는 VTE 과거력이 있는 군이 없는 군에 비해 VTE발생이 약 3배 정도 높았다. 슬관절 치환술 대상자는 남성이 12.3%, 여성이 87.7%로 여성이 많았고 평균 연령은 68.6(±7.4)세였다. 대상자의 2.7%가 정맥혈전색전증 과거력이 있었고 당뇨병(45.4%) 및 뇌졸중(12.6%) 등 만성질환 과거력이 있었으며 특히 75%이상이 고혈압 등 심혈관관계 질환 과거력이 있었다. 호르몬치료/피임약 사용비율은 3.3%, 항응고제 사용비율은 4.7%였다. 수술시간 추정값으로 사용되는 마취시간은 평균 2.8시간이었으며 환자의 82.5%가 적혈구 수혈을 받았고 평균 수혈량은 3.9unit이었다. 수술종류별로는 과거력의 차이는 작았으며, 마취시간은 중복수술이 8.1시간으로 가장 길었고 재 전치환이 4.8시간이었고 다른 수술종류들의 마취시간은 약 2.5시간 정도였다. 슬관절 치환술을 받은 환자를 예방약물요법 별로 구분하여 환자의 기본특성을 비교한 결과, 정맥혈전색전증 과거력을 가지고 있는 환자의 비율은 모든 약물군에서 비슷하나 LMWH 또는 폰다파리눅스 또는 리바록사반, 두 가지 이상 약제를 동시에 사용하는 군에서 다소 높음을 알 수 있다. 항응고제 사용 비율은 LMWH 또는 두 가지 이상 약제를 동시에 사용하는 군에서 다소 높게 나타났다. 두 가지 이상 약제를 동시에 사용하는 군에서 RBC 수혈량의 평균이 4.8 unit으로 다른 약물군에 비해 많았으며, 마취시간이 5시간 이상인 환자수 또한 다른 약물군에 비해 비율이 다소 높았다. 슬관절 치환술을 받은 전체 환자군 및 정맥혈전색전증 과거력이 없는 환자군을 대상으로 예방약물요법에 따른 정맥혈전색전증 발생을 비교한 결과, 약물을 사용하지 않은 군에 비해 약물을 사용한 군에서 정맥혈전색전증 발생이 높아짐을 알 수 있다. 정맥혈전색전증 과거력이 있는 환자의 경우, 아스피린 사용군에서는 정맥혈전색전증 발생이 낮게 나타났으나 통계적으로 유의하지 않았으며, 다른 환자군과 마찬가지로 아스피린 이 외의 예방약제를 복용한 군에서 정맥혈전색전증의 발생이 높아지는 경향이 있었다. 슬관절 치환술을 받은 전체 환자군과 슬관절 치환술 환자 중 정맥혈전색전증 과거력이 있는 환자를 대상으로 예방약물요법에 따른 심부정맥혈전증 발생을 비교한 결과, 아스피린을 제외한 다른 예방약제를 사용할 때 심부정맥혈전증 발생이 유의하게 높아졌다. 정맥혈전색전증 과거력이 있을 때 아스피린을 복용한 군에서는 심부정맥혈전증 발생이 낮게 나타났으나 통계적으로 유의하지 않았다. 정맥혈전색전증 과거력이 없는 환자군에서는 예방약제를 사용한 모든 경우 심부정맥혈전증 발생률이 유의하게 높아졌다. 슬관절 치환술을 받은 전체 환자군에서는 예방약제 종류에 관계없이 약물을 사용한 경우 폐색전증 발생이 유의하게 높아졌다. 슬관절 치환술 환자 중 정맥혈전색전증 과거력이 없는 환자군에서도 모든 약물사용군에서 폐색전증 발생이 높아지는 경향이 있었으나 폰다파리눅스 또는 리바록사반 사용군에서는 통계적으로 유의하지 않았다. 환자 중 정맥혈전색전증 과거력이 있는 환자군에서는 대부분의 약물사용군에서 폐색전증 발생이 높아졌으나 폰다파리눅스 또는 리바록사반 사용군 및 두 가지 이상 약제 동시 사용군에서만 통계적으로 유의하였으며 아스피린 사용군에서는 폐색전증 발생이 낮아졌으나 통계적으로 유의하지는 않았다. 수술을 받은 입원내와 퇴원후 3개월내를 비교한 결과 입원내 발생하는 확률이 높았다. 건강보험심사평가원의 자료는 요양개시일과 요양종료일 정보만 있고 처치일이나 발생일 등의 정보가 없어 전후관계를 알 수 없는 한계가 있다. White 등(1998) 등은 인공관절치환술 수술후 진단까지의 기간은 고관절수술은 평균 17일, 슬관절 수술은 7일로 보고했다. 본 연구의 수술후 입원기간은 고관절 치환술 평균 23일, 슬관절 22일로 선행연구의 발생기간과 평균 입원기간을 고려하면 같은 입원기간내 정맥혈전색전이 많이 발생하는 하는 것을 설명할 수 있다. 고관절 치환술 후 정맥혈전색전증 예방약물 사용군에서 VTE는 7%가 발생했고 예방약물 미사용자에서는 2.0%가 발생했다. 슬관절 치환술 후 정맥혈전색전증 예방약물 사용군에서 VTE는 6.2%가 발생했고 예방약물 미사용자에서는 1.5%가 발생했다. 이와 같이 나타난 이유는 실제 임상에서 VTE 발생위험이 높은 환자에게 예방약물을 처방할 가능성이 더욱 크기 때문으로 사료된다.