보건의료 의사결정 지원 및 질 개선을 위한 비교효과연구의 개념, 목적, 필요성 및 전략적 활용 방안 doc_id PCY_201711220695198731_2

비교효과연구는 질병을 예방, 진단, 치료, 그리고 모니터하는 여러 다른 종류들의 중재 방법들과 전략들을 비교하는 체계적인 연구를 수행하고 합성하는 것이다. 본 연구의 목적은 환자들, 의료제공자들, 의사결정자들이 필요로 하는 정보들, 특정 환경에서 어떤 환자들에 어떤 중재법들이 가장 효과적인지에 대한 정보들을 제공하는 것이다. 이러한 정보를 제공하기 위하여, 비교효과연구는 다양한 환자집단들에서 포괄적인 건강관련 결과들에 대해 평가해야 한다. 비교하는 중재 방법들은 약물, 수술, 의료기기/보조기기와 기술, 행동 변화 전략들, 그리고 의료 제공 방법들을 포함한다. 이 연구는 중재 방법의 효과를 비교 평가하기 위하여 다양한 자료원과 방법의 개발 및 확장, 그리고 사용을 필요로 한다(Federal Coordinating Council for Comparative Effectiveness Research 2009). 즉 실제 임상 현장에서는 궁극적으로 그 신기술을 적용한 결과 어떤 임상적인 건강의 결과들이 개선되는지 알고 싶고 적용할 환자 층도 보다 보편적이고 보다 폭 넓게 적용할 필요성을 느끼게 되며 한 가지 의료기술로 해결 안 될 경우 두 가지 세 가지 병용하여 사용할 필요도 느끼게 되나 이에 대한 잘 연구된 임상연구가 적다 보니 경험이나 질적 수준이 낮은 관찰연구 결과에 근거하여 사용이 확대되게 된다. 공적 보장 체계에서는 이러한 의료기술의 급여를 인정할지에 대해 의사결정을 내릴 때, 근거자료가 부족하여 급여 인정여부에 대한 의사결정에서 난항을 겪게 된다. 엄격한 잣대로 제한하면 의료계와의 해답 없는 갈등들을 초래하게 되고 아무 대책 없이 허용하다 보면 실제 효과가 없을 수도 있는 의료기술의 사용 확대로 공적 재원의 불필요한 소모와 환자 치료의 질 저하라는 결과도 초래할 수 있게 되어 다른 해답이 필요함을 느끼게 된다. 미국에서 의료개혁의 일환으로 비교효과임상연구에 대한 대대적인 투자를 시작한 것도 이러한 맥락에 기인한다. 사회적 의료를 구현하는 나라에 비해 미국은 의료인의 자율성이 강조되고, 국민들의 신의료에 대한 호응도가 높아 고가의 신의료기술의 사용이 영국, 호주, 캐나다 등의 여러 유사 선진국보다 빠르고 확산되는 속도도 빠르다. 비교효과연구의 목적은 소비자, 임상의사, 구매자, 정책결정자가 개인 수준 혹은 인구집단 수준에서 보건의료를 향상시킬 의사결정을 할 수 있도록 정보를 제공하는 것이다(IOM, 2009). 미국에서는 비교효과연구의 정의와 우선순위에 대한 기준을 정한 뒤, 비교효과연구의 활동과 재정지원에 대한 전략적 틀을 개발하였다(그림 1). 이 전략적 틀은 비교효과연구의 현재 활동을 분류하고 근거 간극(gap)을 확인하며 우선순위가 높은 권고사항에 대한 결정을 알려주는 것을 목적으로 하고 있다. 이 전략적 틀을 통해 비교효과연구 중에서 우선순위가 높은 주제를 선정하고, 연관 있는 연구기반을 구축하기 위해 신속하게 재정지원 결정을 하고, 장기간의 전략적 결정을 내리게 된다. 본 전략적 틀의 핵심은 비교효과연구가 필요하다고 의견이 대두되는 주제에 대해 시의적절하게 대응하여 환자, 의사, 그리고 보건의료관련 종사자들이 의사결정을 내릴 때 도움을 주고자 하는 것이다(US DHHS, 2009). 이와 관련하여 근거중심의료에 대한 기대를 의료개혁에 접목시키기 위한 연구 패러다임의 하나로 미국의 의료정책 환경에서 추진되고 있는 비교효과연구가 주목된다. 비교효과연구의 개념을 통해 특정 의료기술 대안들을 비교하여 위해와 이득을 분석하여 얻어진 정보를 보건의료 분야의 의사결정에 적극적으로 활용할 수 있기 때문이다. 이미 신약의 등재나 신의료기술평가의 근거 마련을 위하여 이러한 개념이 사용되고 있지만 본격적으로 보건의료 정책이나 제도 개선에 어떻게 활용할지는 공론화되지 않은 상태이다. 비교효과연구가 일반 국민과 환자, 보호자, 의사, 보험자, 정책 담당자 등의 의사결정을 지원하기 위해 보다 나은 정보를 제공함으로써 보건의료의 질 개선 및 성과 확산의 기회를 부여할 수 있다는 점에서 우리나라의 보건의료 현실에서도 시사하는 바가 크다. 환자집단은 예를 들어 노인층이나 소수계층, 아동, 장애인 등을 의미하는데, 일반적인 임상시험연구는 해당 환자에 대한 정보를 제공하지만 그 연구의 시험 대상이 아닌 환자집단에 대한 정보는 취약하다. 미국의 사설조직에서 지원하는 임상연구는 노인층, 소수인종, 아동, 장애인을 포함하기도 한다. 그러나 미 국립보건원(the National Institutes of Health, 이하 NIH)은 모든 공적인 지원을 받는 임상연구들에 적절한 수의 여성과 소수 인종을 포함할 것을 요구한다. 이에 따라 이러한 인구집단의 정보를 반영한 연구활동이나 이에 대한 투자는 모든 미국인들이 비교효과연구로부터 수혜 받는 것을 보장할 수 있다. 중재법의 종류에는 의약품, 의료기기, 수술이나 시술, 행동의 변화, 진단검사, 의료전달체계 전략이 포함되는데, 이들 각각에 대해 비교효과연구의 네 가지 활동 영역인 연구, 인적 학술적 자본, 연구자료 기반 구축, 연구결과 확산과 이행 모두에 대한 활동이나 투자가 가능하다. 추가로, 예방, 진단, 치료, 관리 등의 질환의 특정 단계에서의 중재법에 대한 주 제로 비교효과연구 활동을 할 수 있다. 첫째는 중재의 내용에 보건서비스와 보건체계가 포함될 것인가이다. 보건서비스 연구는 사회적 요인, 의료 제도, 정부 정책 등이 보건의료 접근성, 보건의료의 질과 비용 등에 어떠한 영향을 미치는가를 연구하는 학문이다(Lohr 2002). IOM은 보건의료 서비스의 이용, 비용, 질, 접근성, 전달, 기구, 재정, 결과에 대해 연구하는 것이라고 정의하였다(Field 1995). 기존의 정의에서 보면 IOM의 정의는 “보건의료 제공을 향상 시키는 중재”(IOM 2009), AHRQ의 정의는 “보건의료 제공 방법을 비교하는 연구”(AHRQ2012)라는 문구를 넣어서 이러한 보건의료서비스라는 중재를 전부는 아니지만 일부 포함 하는 것으로 정의하였으나 이번 연구에서는 보건서비스 연구의 영역이 전혀 포함되지 않았다. 연구 결과에서 보건서비스, 보건의료 체계 모두 필요성에 대해 동의가 이루어지지 않았다. 이 부분에 대해서는 좀 더 논의가 필요할 것으로 예상한다. 비교효과연구가 보건의료비 지출에 어떤 영향을 미칠 지는 현재로서는 명확한 결론을 내리기는 어렵지만 지금까지 나온 여러 연구들을 보면 제한적인 영향을 주는 것으로 보인다. 2007년에 AHRQ 내에 CER 센터를 설립하자는 취지의 입법제안에 대해서 미 의회 예산처에서 분석한 바에 따르면 비교효과연구는 임상진료에 일정 정도의 영향을 미치고, 10년 간 정부의 보건의료 지출을 감소시키지만 그 정도는 1 퍼센트 이하로 미미할 것으로 예상되었다(Deloitte, 2011). RAND는 PPACA에 의하여 보험 적용을 받게 되는 사람의 수와 정부의 지출 등 여러 가지 측면에서의 영향을 추정하기 위하여 COMPARE (Comprehensive Assessment of Reform Efforts) microsimulation model을 개발하였는데, 이를 5개 주(캘리포니아, 코넷티컷, 일리노이, 몬타나, 텍사스)에 적용한 결과, 2016년에는 보험 적용을 받는 사람들이 거의 97%에 육박할 것으로 나타났다. 또한 보건의료 지출은 3~10 퍼센트 정도 증가할 것으로 추정되었다(RAND, 2011). 그러나 이는 비교효과연구에 자체에 대한 영향이 아닌 PPACA 전체 법에 의한 것이기 때문에 해석에 주의가 필요하다.