국내 다빈치 로봇수술의 현황과 인식 조사 결과, 임상적 근거와 실제 유통 정보 간의 간극을 해소하기 위한 체계적인 임상 연구 및 질 관리 체계 구축의 필요성 doc_id PCY_201711220717019791_3

본 설문조사는 국내 로봇수술 시술 유경험자를 대상으로 로봇수술 관련 인식 조사와 현황 파악을 시도한 첫 연구라는 점에 의의가 있다. 국내 다빈치 수술 분야의 경우 전립샘>신장>자궁>방광>갑상샘 순서로 많다고 보고되었으며, 국내외 연구를 포괄하는 체계적 문헌고찰에 포함된 연구 분석을 통해 밝혀진 수술빈도(전립샘>자궁>위>신장>신우)와는 다른 경향을 보였다. 이에 대해 다양한 해석이 가능할 수 있겠으나 이는 국가별 질병의 발생률이나 응답자의 구성비가 보정되지 않은 결과이므로 해석에 주의가 필요하다. 다빈치 도입 배경의 경우 양질의 의료서비스를 제공하고자하는 목적이 가장 컸지만 병원 이미지를 제고한다든지 타 병원과의 경쟁을 위해 도입했다고 응답한 의사도 있어 임상적 유용성 이외의 원인으로도 다빈치를 도입함을 알 수 있었다. 다빈치 수술에 영향을 미치는 주요 결정인자로는 환자의 경제적 부담이 가장 크게 작용을 했다는 사실로 미루어 보아 다빈치 로봇 수술을 받는 환자와 받지 않는 환자 사이에 사회·경제적 위치의 불균형이 발생하고 있음을 짐작할 수 있다. 특히 병원 혹은 진료과의 정책 및 상황 때문에 다빈치 로봇 수술이 선택된다고 하는 답변도 있어 다빈치 도입 배경과 마찬가지로 임상적 유용성과 안전성 이외의 요인도 작용함을 알 수 있다. ‘다빈치 수술의 특정 적응증에 대한 효과성’은 시술을 하고 있는 임상의의 전문가 의견이 다수를 차지하였으며, 대부분 기존의 개복 수술이나 복강경 수술에 비해 다빈치 수술이 가지는 장점에 대한 것이었다. 그러나 적응증 별로 다빈치 수술이 적합한 경우(예: 초기 암, 신경과 혈관 손상이 우려되는 경우, 기존의 수술법으로 접근이 어려운 부위)와 적합하지 않은 경우(예: 전이가 일어난 암, 정교한 촉감을 느껴야 하는 경우, 주변에 중요 구조물이 없어 기존의 수술법도 접근성이 좋은 부위)에 대해 구체적인 정보를 제공하였거나, 적응증 혹은 시술 별 효과 차이에 대하여 언급하고 있는 기사는 소수에 불과하였다. 환자 만족도 조사(2개의 기사)는 병원에서 자체 시행한 것으로 각각 75% 이상의 만족도를 보도하고 있었다. ‘다빈치 수술의 비용’에 대해서는 고가라는 것이 의료기관와 환자들의 공통된 의견이며, 이는 외국 회사의 독점에 따른 고가의 기기 값과 유지비에 따른 것으로 ‘로봇수술 기기의 국산화’에 대한 필요성이 제기 되었다. 그리고 일부 기사에서는 의료기관이 고가의 다빈치 로봇수술 기기의 유지비로 인하여 과잉진료의 우려가 있음을 언급 하였다. 다빈치 로봇수술의 사회문화적 관점에서의 평가를 위해 260개의 관련 기사와 60개의 온라인 게시글을 검토하였다. 관련 기사 검토 결과, ‘의료 기관 및 시술홍보’ 기사가 압도적으로 많았으며 그 다음으로 높은 빈도를 차지한 ‘다빈치 수술의 특정 적응증에 대한 효과성’도 시술홍보 차원에서 조금 더 상세하게 수술법과 기대 효과를 서술한 것이 대부분이었다. 이와 같이 다빈치 로봇수술의 효과성 및 안전성에 대한 양질의 개별 연구가 충분하지 않은 상태에서 다빈치 로봇수술에 대한 객관적인 정보로 오해될 수도 있는 특정 병원 및 집도의의 성과 홍보를 위한 홍보성 기사가 언론에서 다수 유통되고 있음이 확인되었고, 따라서 다빈치 로봇수술에 대한 과학적 근거와 현재 매체를 통해 유통되는 정보 사이에 간극이 존재하는 것으로 판단된다. 우리 사회가 다빈치 로봇수술 관련하여 필요로 하는 정보가 무엇인지 온라인 게시글을 통해 파악한 바에 의하면, 환자와 환자 가족은 주로 다빈치 수술이 무엇인지, 관심 분야의 명의와 시술 사례가 높은 병원은 어디이며, 수술 비용과 보험 적용 여부를 가장 궁금해 하였고, 이에 대한 정보는 의료 기관 및 시술 홍보 기사에서 상당 부분 제공하고 있었다. 다빈치 로봇수술의 사회문화적 관점에서의 평가를 위해 260개의 관련 기사와 60개의 온라인 게시글을 검토하였다. 관련 기사 검토 결과, ‘의료 기관 및 시술홍보’ 기사가 압도적으로 많았으며 그 다음으로 많은 빈도를 차지한 ‘다빈치 수술의 특정 적응증에 대한 효과성’도 시술홍보 차원에서 조금 더 상세하게 수술법과 기대 효과를 서술한 것이 대부분이었다. 이와 같이 다빈치 로봇수술의 효과성 및 안전성에 대한 양질의 개별 연구가 충분하지 않은 상태에서 다빈치 로봇수술에 대한 객관적인 정보로 오해될 수 도 있는 특정 병원 및 집도의의 성과 홍보를 위한 홍보성 기사가 언론에서 다수 유통되고 있음이 확인되었고, 따라서 다빈치 로봇수술에 대한 과학적 근거와 현재 매체를 통해 유통되는 정보 사이에 간극이 존재하는 것으로 판단된다. 환자들이 궁금해 하고 있는 기존 수술과 비교한 장단점이나 비용대비 효과 등에 대해서는 관련 정보가 매우 적어 관련 정부관계자, 학회 및 산업체에서 현 개발 상황 및 향후 계획 등과 관련한 정보를 적극적으로 제공할 필요가 있다고 판단된다. 2010년 12월 27일 한국보건의료연구원에서 개최된 토론회에서 토론자들의 다양한 의견을 수렴할 수 있었다. 현재까지의 정리된 근거로 판단하기에는 로봇수술이 비교수술에 비해 이점이 있다고 볼 수 있는 근거는 없다는 것에는 공통된 의견을 보였으나, 아직까지 문헌수가 충분하지 않고 현재 많은 연구가 진행되고 있어 아직은 결론을 내리기 이른 시점이라는 의견 등 다양한 의견이 있었다. 또한 일부 수술 영역에 있어서 기존 수술에 비해 안전하거나 우수하다고 판단할 근거가 없으며, 유효성이 현실적인 이유로 과대 추정되고 있다는 의견도 있었다. 다른 의견으로는 로봇수술이 향후 나아가야 수술의 방향이기는 하나, 모든 적응증에 우수하지 않을 수 있는 만큼 학회 등에서 로봇수술이 우수할 수 있는 적응증 정비 등 지침을 만들어 나아가야 한다는 의견도 있었다. 수술 건수의 경우 전립샘>갑상샘>신장>심장>위장의 순서로 체계적 문헌고찰에 포함된 연구 분석을 통해 밝혀진 수술 빈도(전립샘>자궁>위>신장>신우)와는 다른 분포를 보임을 알 수 있었다. 수술 건수와 문헌의 수를 직접적으로 비교하기 어려운 면이 있으나 갑상샘 수술의 경우 국내에서 갑상샘 수술에 로봇 수술이 적용되기 시작한지 2-3년 밖에 되지 않다는 점을 고려할 때 로봇을 이용한 갑상샘 적출술 건수의 증가 속도가 매우 빠르게 증가하고 있음을 알 수 있다. 이는 최근 증가하고 있는 갑상샘 암의 발병률과도 관련이 있을 수 있으며, 우리나라에서 미용을 중시하는 경향과도 맞물린다고 예상할 수 있는 부분이다. 하지만 수술 건수에 대한 국내외 비교는 응답자 구성비라든지 질병의 빈도, 수술의 난이도, 수술 비용 등의 정보가 없었기 때문에 결과를 보정하지 못한 결과이므로 해석 시 주의가 필요하다. 또한 본 체계적 문헌고찰에 포함된 연구는 개복 수술과 복강경 수술 등 비교군이 있는 경우로 제한하였고, 보고 비뚤림(reporting bias)이나 출판 비뚤림(publication bias)을 정확히 예측할 수 없기 때문에 결과 해석에 이 역시 고려하여야 할 것이다. 본 연구결과에 의하면 체계적 문헌고찰에서는 출판된 연구의 제한점과 다양성으로 인해 개별 수술법에 대한 유효성 및 안전성에 대한 결론을 내릴 수 없는 경우가 대부분이다. 이와는 반대로 로봇 수술 집도의 대상 설문에서는 로봇수술의 우월성이 강조되었다. 이로 미루어보아 문헌을 기반으로 한 근거와 실제 집도의의 인식에는 상당한 간극이 있음을 알 수 있다. 마찬가지로 사회문화적 관점에서도 실제 이해당사자가 필요로 하는 정보와 제공되고 있는 정보 사이에도 차이가 있음을 확인할 수 있었다. 또한 경제적 관점에서의 평가를 위해 수반되어야 하는 임상연구가 부족함도 확인할 수 있었다. 본 결과를 토대로 보면 로봇 수술의 우월성을 주장하는 입장에서는 로봇수술의 장단점을 고려하여 어떤 분야에서 로봇수술이 이점을 보일 수 있는지 적용 가능 분야를 구체화하며 그에 상응하는 근거를 생산해야 할 의무가 있으며 지속적으로 관련 임상진료지침과 질관리 체계를 개발·확립해 나아가야할 필요가 있다. 또한 병원간의 무분별한 도입경쟁은 지양하고 필요한 적응증에 한해 로봇수술을 적용하여야 하겠으며 의료기관 간에 공통되고 수준 높은 질관리 프로그램을 구축하여 로봇수술을 효과적이고 효율적으로 사용할 수 있도록 해야 하겠다. 로봇수술은 기존의 수술과 비교할 때 고가이며 비급여이기 때문에 환자의 비용부담이 크다고 할 수 있다. 하지만 현재까지의 근거에 입각하여 분석하였을 때는 가격대비 치료효과 가 현저히 크다고 주장할 수 있을만한 근거는 없는 상황이다. 국내 로봇 수술의 증가 속도로 미루어보아 근거가 충분히 축적되지 않은 상태로 로봇수술이 확산될 경우 환자에게 경제적 부담을 지울 수 있을 뿐만 아니라 건강상의 위해도 미칠 수 있다는 점을 반드시 고려하여야 한다. 그러므로 관련 의료진들은 수술대상 환자의 임상적 특성을 고려하여 객관적이고 중립적으로 수술법을 선택하여야 할 것이며, 환자에게 로봇 수술과 비교수술법 모두에 대한 정확한 정보를 알려주어 수술법 선택에 도움을 줄 수 있어야 할 것이다. 로봇수술이 국내에 올바로 정착하기 위해서는 다빈치 수술이 단순히 새로운 의료기술이 기 때문에 도입되어야 한다는 논리보다는, 현재의 비교수술에 비해 어떠한 장점과 단점을 갖고 있는지에 대한 명확한 평가를 통해 로봇수술에 대한 정확한 정보를 생성하고 제공할 필요가 있다. 따라서 표준화된 연구 설계를 갖춘 임상연구가 필요하며, 특히 국내에서 활발하게 시행되고 있으나 관련 연구가 적고 근거가 불확실한 분야의 경우 임상연구를 통한 근거생성이 시급하다. 로봇수술은 기존의 수술과 비교할 때 고가이며 비급여이기 때문에 환자의 비용부담이 크다고 할 수 있다. 하지만 현재까지의 근거에 입각하여 분석하였을 때는 가격대비 치료효과 가 현저히 크다고 주장할 수 있을만한 근거는 없는 상황이다. 국내 로봇 수술의 증가 속도로 미루어보아 근거가 충분히 축적되지 않은 상태로 로봇수술이 확산될 경우 환자에게 경제적 부담을 지울 수 있을 뿐만 아니라 건강상의 위해도 미칠 수 있다는 점을 반드시 고려하여야 한다. 그러므로 관련 의료진들은 수술대상 환자의 임상적 특성을 고려하여 객관적이고 중립적으로 수술법을 선택하여야 할 것이며, 환자에게 로봇 수술과 비교수술법 모두에 대한 정확한 정보를 알려주어 수술법 선택에 도움을 줄 수 있어야 할 것이다. 로봇수술이 국내에 올바로 정착하기 위해서는 다빈치 수술이 단순히 새로운 의료기술이기 때문에 도입되어야 한다는 논리보다는, 현재의 비교수술에 비해 어떠한 장점과 단점을 갖고 있는지에 대한 명확한 평가를 통해 로봇수술에 대한 정확한 정보를 생성하고 제공할 필요가 있다. 따라서 표준화된 연구 설계를 갖춘 임상연구가 필요하며, 특히 국내에서 활발하게 시행되고 있으나 관련 연구가 적고 근거가 불확실한 분야의 경우 임상연구를 통한 근거생성이 시급하다. 국내외에서 많은 수술이 시행되고 있고, 근거의 양이 많은 일부 수술의 경우(예. 전립샘) 어떠한 환자에게 로봇수술을 적용했을 때 이득이 있는지 또는 예상되는 위해가 있는지에 대한 지침을 수립해 나가야 할 것이며, 근거의 양이 많지 않고 새롭게 개발되고 있는 로봇수술의 경우 무분별하게 환자부담으로 수술을 도입하기 보다는 체계적으로 설계된 임상연구 계획 하에 수술을 수행함으로써 환자의 부담을 줄이고 근거를 축적해 나가야 한다. 특히 현재 유효성과 안전성을 제대로 판단할 수 있는 결과변수로 진행되는 연구가 많지 않은 만큼, 각 적응증별로 적합한 결과변수 설정을 통한 질 높은 임상연구가 진행되어야 한다. 또한, 해당 결과를 토대로 비교수술과의 비용 효과성 평가 등을 수행하여 보다 일반 국민이 보다 경제적이고 적합한 수술법을 선택할 수 있도록 근거를 마련해 주어야 할 것이다. 또한 교육 프로그램 및 의료기관 내 질 관리 프로그램 등과 같은 질 관리 체계의 수준 향상을 위한 노력이 동시에 이루어져야 하며 정해진 적응증별 특성에 맞게 지속적으로 다빈치 시스템을 보완, 발전시켜야 로봇수술의 국내 도입이 의미 있을 것이다.