국가별 보건의료 재원 조달 체계와 의료기술평가(HTA) 및 급여 결정 프로세스의 특성 doc_id PCY_201711220722978281_13

290개의 지방정부는 노인 및 장애인에 대한 보건의료 서비스 제공을 담당하고 있다. 스웨덴의 보건의료서비스 제공에 필요한 재화는 일차적으로 ‘세금’으로 이루어진다. 보건의료에 대한 재정적 정치적 책임이 주 의회에 있기 때문에 주 별로 재원과 이에 따른 서비스 제공을 획일적으로 정의하기는 힘들지만, 대부분은 각 주의 세수입 특히 소득세를 통해 이루어진다. 이러한 이유로 지방선거의 결과가 지역 보건의료에 중요한 영향을 미친다. 지방의회 및 정부의 보건의료 분야 재원 중 지역 소득세 비율은 약 70% 이상에 이른다. 그러나 중앙정부로부터 교부받는 세금 역시 25% 이상을 차지하는데 이는 지역 별로 소득수준이 달라 발생할 수 있는 지역 간 불평등을 해소하고 중앙정부의 지역보건 분야에 대한 영향력을 강화하기 위함이다(Elliot Bidgood,2013). 이 외에도 사용자의 자기부담금이 재화로 이용된다. 20세 이상 성인의 의 치과치료의 경우 국가사회보험 (National Social Insurance Board)으로 충당하는데 사회보험금의 1차 재원은 고용인 의 급여이다. 그러나 20세 미만의 치과치료의 경우 주의회가 보장한다. 스웨덴의 HTA역사는 전 세계에서 가장 오래된 HTA 기관인 SBU 설립 이전부터 시작하였다. 비록 공식적인 체계적 문헌고찰이나 증거기반의 의료(evidence-based medicine), HTA라는 개념이 수립되기 전이지만 의료기술과 과정을 평가하는 일은 NBHW, SALAR, 의료조사의회(Medical Research Council, 이하 Spri라고 함) 등과 같은 보건의료와 관련된 여러 기관들이 수행하고 있었다. 예를 들어 주의회연방과 NBHW, Spri, 스웨덴의료연합(the Swedish Medial Association)은 모든 임상의(senior clinicians)에게 제공되는 FAL이라고 불리는 교육프로그램을 제공하고 있는데, 교육 내용에는 행정, 인사, 기획 등과 함께 보건경제학, 의료기술평가가 포함되어 있다. SBU는 스웨덴 뿐 만 아니라 전 세계의 HTA에 많은 영향을 주고 있다. SBU 설립 직후 스웨덴의 증거기반 의료와 HTA에 대한 관심이 증폭되어 증거기반의료와 HTA에 대한 개념이 스웨덴 의료인들 전체에 빠르게 자리 잡았고, 국제 협력활동을 강화하여 전 세계에 증거기반의료에 대한 개념을 확산시키는데 일조하고 있다. 2004년 이후 프랑스는 공공 및 민간 분야 모두에서 포괄수가형(DRG) 지불시스템이 도입되었다. 따라서 대부분의 의료기기를 이용한 의료행위 역시 DRG 수가가 적용된다. 여기에 해당하는 의료기기에는 안과수술 시 이용되는 삽입물(ophthalomogical implants), 정형외과 수술시 사용되는 보형물(osteosynthetic materials), 소화기계 수술시 사용되는 봉합사 및 스테이플 등이 있다(HAS, 2009). DRG 지불방식이 적용되는 의료기기의 경우 국가수준의 의료기술 평가는 없고, 대신 병원이 공공입찰제를 통해 의료기기의 구매자가 되며 병원 내 구매위원회(Comité des Médicaments et des Dispositifs Médicaux Stériles, Committees for drugs and sterile medical devices, COMEDIMS)가 의료기기의 구매 및 병원 내 급여 목록 포함 여부 등을 결정한다. 병원은 더 낮은 가격으로 의료기기를 구매하기 위해 다른 병원과 연합하기도 하며 이는 보건부에서도 장려하고 있다. NLEM은 1981년에 도입된 국가 의약품 급여 목록으로서 의약품, 백신 및 다른 생물학적 제제에 대한 안전성, 효과성, 비용효과성, 예산 영향 등을 평가하여 급여약제로 등 재한다. 즉 태국에서는 오직 NLEM에 등재된 약제만이 급여를 받을 수 있다. NLEM 소 위원회로부터 NLEM에 포함되기를 제안 받은 의약품에 대해 고비용, 높은 예산 영향을 고려해 경제성 평가가 필요한 의약품이 선정된다. 경제성평가팀은 해당 약물의 비용-효과성(cost-effectiveness), 형평성(equity) 및 국가적 경제성(national affordability)을 평가한다. NLEM 도입 초반에는 오직 비용, 안전성, 효과성만이 포함여부의 기준이었지만 2004년에 효과성이 포함되었고, 2008년부터 비용 효과성이 신약을 포함할 때 고려 기준이 되었다. 2008년의 NLEM 버전은 약물경제학의 근거가 의약품의 급여목록을 설정하는데 처음으로 중요한 역할을 하였는데 이를 토대로 2009년부터 약제는 A, B, C,D, E1, E2의 6개의 카테고리로 나뉘어졌다. TLV는 의약품의 급여 의사결정과정에서 경제성평가를 공식적으로 사용하고 이에 대한 가이드라인을 명확히 가지고 있다. 따라서 스웨덴에서는 보험급여 여부에 관한 의사 결정에서 경제성평가가 중요한 역할을 하고 있다. 그리고 국제적인 기준에 비해 TLV의 중증질환에 대해 1QALY당 지불가능금액은 110,000유로에 가까워 국제기준보다 상당히 높은 편에 속한다. 반면 경증질환의 경우 국제기준보다 낮게 측정되고 있다. 이는 스웨덴의 보건의료에 대한 기본적인 정부의 방침이 심각한 질병의 환자를 우선적으로 지원해야 하기 때문이다. 이 원칙은 최근 더 강화되고 있는데, 일례로 고셔병 치료제인 Cerezyme 이 1QALY당 백만 유로가 넘는 고가이기 때문에 TLV가 보험급여 불가를 결정한 것에 대해 스톡홀름 행정법원은 TLV의 결정 무효 처분을 내렸다. 그 이유는 고셔병 환자들이 Cerezyme을 필요로 하기 때문이다. TLV는 이 결정에 대해 항소중이다. 또한 TLV의 결정이 모든 주에 동일하게 받아들여지지 않는다. 왜냐하면 주정부가 재정을 관리하는 체계에서 TLV의 결정이 주 예산에 부정적인 영향을 줄 경우 주정부에게는 TLV의 결정을 그대로 따르는데 대한 동기가 없기 때문이다. 의료기술의 주제 선정 과정은 크게 두 가지가 있다. 첫 번째로 SHI에서 공식적인 요청이 있을 경우 반드시 평가해야 하는데, 원칙상 180일이 소요 된다. 두 번째로 보건부나 전문가 집단, 환자 단체로부터 주제를 공개 모집하여 실현 가능성을 고려한 후 주제를 선정한다. 선정된 주제는 HAS의 연구 사업으로 1년 동안 수행하게 된다. 의료기술평가(assessment and appraisal process) 보고서는 HAS의 의료기술평가 담당 부서에서 현재까지 출판된 문헌과 전문가 의견을 종합하여 초안을 작성하고, CNEDiMTS에서 보고서를 검토하여 결론을 내고 HAS 이사회에서 최종 승인한다. 이 때 의료기술평가는 문헌 고찰, 전문가 자문, 이해관계자의 자문 과정을 포함한다. HAS의 의료기술평가는 크게 단일의료기술사정(single technology assessment, STA)과 복합의료기술사정(multiple/full technology assessment)으로 나눌 수 있다. 단일의 료기술사정은 새로운 의료기술에 대해 급여를 결정하고 급여목록을 등재할 때, 혹은 더 이상 사용되지 않는 의료기술을 급여목록에서 삭제할 때에 수행하게 된다. 의료서비스와 관련한 보건의료 정책 수행 및 병원에 예산 분배, 지역 보건의료 서비스 운영의 책임이 지방정부와 RHA에 있음에 따라 일부 지방정부와 RHA는 의료기기를 비롯한 의료기술이 관할 지역 내에서 가장 임상적으로 안전하고 효과적이며, 경제적이고, 지역 특성을 반영한 의료기술을 선택하기 위해 자체적으로 의료기술평가를 운영해 오고 있다. 병원 역시 정부로부터 받은 예산에 따라 병원을 운영하며 병원 내 도입되는 의료기기와 의료기술에 대해 직접 HTA조직을 운영하여 이를 평가하고 있다. 이 외에도 의사들의 지역 단위, 혹은 국가단위의 네트워크 역시 의료기술의 급여 결정에 강한 영향력을 행사한다. 이는 새로운 기술을 많이 이용하는 외과, 심장외과, 응급의학과 등 특정 분야의 전문의들은 대부분 병원의 예산으로 보상을 받지 않고 지방정부 차원에서 행위별수가(fee-for-service)로 보상을 받기 때문이다.