미국과 캐나다의 공공 및 민간 의료보장 체계와 운영 방식에 관한 비교 분석 doc_id PCY_201711220722978281_19

메디케이드(Medicaid)는 사회보장법안에 의해 1965년 제정된 65세 미만의 저소득자 및 장애인을 위한 국민 의료보조 프로그램으로 연방정부와 주정부의 세금으로 보조하며 (연방정부가 50~76%를 지급) 운영은 주에서 맡고 있다. 어린이 건강보험(Children's Health Insurance Program, CHIP)은 2009년 2월 4일 오바마 대통령이 어린이 건강 보험 갱신 법안에 서명하면서 시작되었다. 메디케이드의 수혜자는 어린이, 저소득자, 임신부, 장애인, 저소득 노인 등이다. 보훈보험(Veteran's Administration, VA)은 군인들을 위해 연방정부가 운영하는 세금으로 지원되는 프로그램이다. 1995년부터 1999년 사이에 추진된 보훈의료체계 개혁에 따라 하나의 통합된 시스템을 구축하였다. 의료서비스를 제공하고 관리하는 기본단위를 전국 조직의 의료서비스 통합망(Veterans Integrated Service Networks, VISNs)으로 묶어 예산과 기획의 기본단위로 관리하고 있다. 사회보험에 가입된 인구를 제외한 인구는 고용 여부 등에 따라 다양한 민간 보험에 가입할 수 있다. 민간보험은 크게 고용기반 민간보험(employment-based private insurance)과 개인민간보험(individual private insurance)으로 나뉜다. 고용보험 민간 보험은 미국인들의 주된 건강보험 형태로 고용주가 월 보험료의 대부분을 지원하며 고용 인은 일부분을 부담한다. 급여범위는 건강보험 플랜에 따라 다양하다. 개인민간보험은 자 영업자나 은퇴한 사람 등 고용주를 통한 보험이 이루어지지 못하는 사람들이 이용하며, 개인이 월 보험료를 모두 지불한다. 개인의 건강 상태가 좋을수록 지불하는 비용이 낮다. 건강보험 플랜은 민간보험회사를 통해 적용된다. 민간 의료보험의 유형은 조직형태에 따라 주-인가보험조직(State-Licensed Health Insuring Organization)과 자가보험(Self-Funded Employee Health Benefit Plans) 으로 분류할 수 있다. 주 인가보험은 그 형태에 따라 다시 상업민간의료보험, 블루크로스 와 블루쉴드(BlueCross and BlueShield Plans), HMO(Health Maintenance Organizations)로 나뉜다. 상업민간보험은 주식회사나 상조보험회사 형태로, 에트나(Aetna)사가 이에 속한다. 블루크로스와 블루쉴드는 비영리 조직으로 고객에 대한 역선택이 적고 신뢰도가 높다. HMO는 보험회사가 병원이나 의사와의 계약을 통한 네트워크 를 형성하고, 가입자는 이들 네트워크에 속한 병원이나 의사에게서 의료서비스를 제공받는다. 카이저(Kaiser Permanente)가 대표적이다. 자가보험은 기업체가 자사의 고용자에 대한 의료보험을 회사부담으로 급여하는 방식이다(한국보건사회연구원, 2012). OECD의 자료에 따르면 캐나다의 GDP에서 보건의료비 지출이 차지하는 비중은 2012년 10.9%로 OECD 평균 9.3%보다 높은 수준이다. 또한 1인당 평균 보건의료비 지출은 1인당 3,494달러로 OECD 평균인 3,494달러보다 높으며 1992년부터 2012년까지 꾸준히 증가하고 있다. 캐나다의 보건의료비 중 공공부문에 대한 지출은 2012년 OECD 평균 72.4%에 비해 70.1%로 다소 낮은 편이며 영국(84.0%)이나 스웨덴(81.3%)에 비해서는 월등히 낮다. 또한 2010년 보건의료비의 재원에 따른 비중을 볼 때 본인부담이나 사보험이 28%로 나타났다. 대부분의 사보험은 고용 시 고용주로부터 받는 복지 패키지와 관련되어 있다. 사보험의 비중은 1995년부터 2010년까지 점점 증가하고 있는 것으로 나타나고 있는데 이는 고용 시 사보험 가입이 일반화되고 있기 때문인 것으로 추정할 수 있다 (Marchildon, 2013). 사보험은 메디케어가 보장하지 않는 부분을 보장하는 보충적인 역할을 하는 것으로 제한되고 있는데, 만약 메디케어의 보장 영역까지 확대하거나 더 신속하게 메디케어 서비스를 받게 하는 것은 주정부가 금지하고 있다. 캐나다의 의료서비스 전달체계를 보면 캐나다 국민은 메디케어로 인해 ‘의학적으로 꼭 필요한’ 병원과 의사의 의료행위에 대한 이용을 거의 무료로 이용할 수 있다. 그러나 치아 및 시력관리 등과 같은 특수한 의료 분야, 외래 처방 의약품, OTC제품, 이 외에 각 지방정부 등이 정한 보장 범주에 들어가지 않는 의료행위 등에 대해서는 환자가 본인 부담을 하거나 사보험을 통해 보장받아야 한다. 사보험은 보충적 성격으로 메디케어 등 정부가 보장해주지 않는 부분에 대해서 보장한다. 장기요양 시설과 같은 병원 이외의 의료시설에 대해서도 정부로부터 보조받는 이외의 부분에 대해서는 사보험으로 가능하다. 그러나 대부분의 병원 이외의 시설은 지방정부로부터 지원을 받고 있다. 그리고 OTC의약품 역시 사보험에서도 보장받을 수 없다. 캐나다의 보건의료 서비스 운영은 지방화(decentralization)되어 있다. 그 이유는 첫째, 대부분의 보건의료 서비스의 재원 마련과 제공에 대한 책임이 주 정부와 지방 정부에 있고, 둘째, 의사들이 독립적인 계약자 자격을 가지고 있으며 마지막으로 RHAs로부터 민간 병원까지 다양한 조직이 주정부로부터 일정 거리를 유지하며 존재하고 있기 때문이다. 이러한 캐나다 의료체계는 1984년의 캐나다의료법(Canada Health Act)에 기반하고 있는데 여기서는 캐나다 의료체계 운영에 있어서의 원칙을 다음과 같이 정하고 있다. 첫째, 건강보험은 반드시 비영리를 기초로 공공기구에 의해 이루어져야 한다는 공공행정의 원칙(public administration)이다. 이에 따라 주정부 및 지방정부가 그 책임을 지고 있다. 둘째, 건강보험은 병원, 의사, 치과의사가 제공하는 모든 보건의료 서비스를 보장해 주어야 한다는 포괄성의 원칙(comprehensiveness)이다. 셋째, 모든 건강보험 가입자는 동일조건의 건강보험 계획에 의해 보건의료서비스 급여를 받아야 한다는 보편성의 원칙 (universality)이다. 연방정부는 세금으로 걷은 재원을 지방정부에 교부하고 지방정부는 이를 바탕으로 지역의 보건의료 서비스를 지원하는데, 이외에도 연방정부는 군인이나 참전군인, 원주민을 위해 Medicare가 보장하지 못하는 부분에 대해서 지원하고 있다. 지방정부 역시 은퇴자나 빈곤층을 대상으로 사보험이 보장하는 부분에 대해 지원하고 있다. 지역 내 보건의료 서비스 운영을 담당하는 기관으로는 지역보건당국(Regional Health Authorities, 이하 RHAs라고 함)이 있는데, 이 기구는 자치기구로서 RHAs는 더욱 비중 앙화된 캐나다의 보건의료시스템을 나타낸다. RHAs는 “자치적 성격의 보건의료 조직”으로 하나의 주정부 및 지방정부 내에 지리적 기준으로 정의된 보건의료 행정조직이다. 대부분의 RHAs의 이사회는 지역 내 보건부 장관에 의해 임명되고 일부는 선출되기도 한다. RHAs는 지역 내 보건의료 서비스를 위한 재원의 분배 및 서비스 제공을 담당하고 있다. 또한 지역 내 보건의료 서비스 제공자와 보건부와의 중간자로서 하며 보건의료 관련 조직의 협력과 서비스 제공의 연속성을 유지할 책임을 가지고 있다.