프랑스, 캐나다, 영국 등 주요 국가의 의약품 임상적 효과 및 경제성 평가를 통한 가격 결정과 보험급여 적용 절차 doc_id PCY_201711220722978281_37

관련 규정 Social Security Code에 의하면 ASMR 등급을 받지 못한 의약품은 보험 급여를 받을 수 없다. 가격은 제조사에 의해 자유롭게 정해질 수 있지만 보험급여는 제한된다. 일반적으로 ASMR에 따른 가격 협상은 여러 단계를 거치게 된다. 협상 과정은 제조사가 가격결정위원회(The Healthcare Products Pricing Committee, Comité Economique des Produits de Santé, CEPS)와 HAS내 CT에 신청서를 제출하는 것으로 시작된다. CEPS는 세 개의 정부 부처(Health, Social Security, Economy)와 보험자가 연합하여 만든 범정부기구로서 의약품의 가격을 결정하는 역할을 하고 있다. CEPS가 제약회사와 협상을 통해 결정한 가격은 최대 4년간 유효하며 이 외에도 제약사와의 협약을 통해 소매가격, 가격 경향, 리베이트, 판매량, 시판 후 약역학적 동향 등의 정보를 제공받는다. CEPS는 의약품 가격을 결정하는 데 있어 의약품 시장 상황을 전반적으로 검토한다. ASMR이란 신약을 '기존'의 치료와 비교할 때의 임상적인 개선정도를 나타내는 것으로, 평가 시 반드시 비교할 수 있는 적절한 비교제가 존재해야 한다. ASMR Ⅰ는 심각한 질병에 대해 사망률을 낮추는 등의 획기적인 임상적인 효과가 있는 제품의 등급을 말하며, ASMR Ⅱ에서 Ⅳ 등급까지는 기존 치료제에 비해 추가적인 효과나 순응도 개선이 나타난 제품을 말한다. ASMR Ⅴ제품은 임상적인 개선정도는 없지만 적어도 열등하지는 않는 제품을 말한다. ASMR Ⅴ을 받은 제품이 보험급여목록에 포함되기 위해서는 기존 치료에 비하여 낮은 가격이거나 비용 효과성에서 우월하여야 한다. ASMR I에서 Ⅳ 등급을 받은 제품은 기존 치료제보다 더 높은 가격을 받을 수 있다. 만약 ASMR I에서 III를 받은 제품이 EU 국가 내의 제품 가격과 동일한 가격을 제시한다면 가격 협상 과정 없이 다른 제품보다 빨리 검토를 마칠 수 있다(faster access). 만약 제품이 위의 조건 중 어느 하나라도 해당된다면 제조회사는 반드시 경제성평가 자료를 CT와 CEESP에 동시에 제출해야 한다. CEESP는 비용과 효용을 비교 분석한다. 분석된 결과는 CT의 ASMR 등급과 같이 CEPS가 의약품 가격을 결정할 때 고려요인이 된다. 또한 CEPS에는 비록 다른 나라의 가격을 참조하는 것에 대해서 공식적인 절차는 없지만, 제조회사로부터 EU내 다른 국가에서 공급되는 약가를 제출하도록 하고 있다. CEPS가 CT의 ASMR 등급, CEESP의 경제성평가 결과 등을 참조하여 의약품의 가격을 정하고 나면 정해진 가격에 대해 제약회사와 협상을 시작한다. 이 때 제약회사는 최소한 ASMR Ⅳ이상은 받아야 협상이 가능하다. 만약 협상이 결렬될 경우, Health, Social Security, Economy 부처의 장관이 가격을 정한다. 따라서 CEPS는 프랑스에서 의약품의 가격이 결정되는데 중요한 역할을 한다. CEPS와 제약사 간에 공장 출하 가격이 정해지고 나면, 보험급여 목록(positive list)에 등록 여부는 UNCAM이 CT가 부여한 SMR 등급에 기초하여 결정한다. 이러한 결정사항은 관보(the Official Journal)에 공개되며 5년 동안 유효하다. CEESP의 최종 의견 내용에는 경제성평가가 HAS 가이드라인과 부합하는지, ICER값이 신뢰할만한지 등이 포함된다. 더불어 5년 후 재평가 시 실제 임상의 자료를 이용한 ICER 제출을 요구한다. 경제성평가 보고서는 HAS 가이드라인에 부합해야 하는데 이는 모델에 커다란 영향을 주지 않는 경미한(minor) 제한사항만이 존재하며, 불확실성에 대한 정량적 분석이 있고, 서로 다른 가격에 대한 ICER값을 제공한 것을 말한다. 또한 프랑스는 보험급여 여부를 판단하기 위한 ICER 임계값(threshold)이 정해져 있지 않아 이를 통한 HAS의 급여 여부에 대한 의견이 정해지지는 않는다. 따라서 임계값을 정할 것인지, 하나 이상의 임계값이 필요한 것인지 등에 대한 논의가 아직 진행 중이다. 그러나 그럼에도 불구하고 경제성평가 의견은 의사결정자가 제약사와 가격을 협상하는데 중요한 정보가 된다. 캐나다에서 의약품은 보건부 내 의료제품 및 식품국(Health Product and Food Branch)로부터 안전성과 유효성, 품질 등을 검증받아 인허가 된다. 인허가권(notices of compliance, 이하 NOC)과 의약품 고유번호(Drug Identification Number, 이하 DIN)를 부여받은 제조업체는 매년 연간보고(annual report)를 제출하여 NOC를 유지한다. 특허가 있는 신약인 경우 PMPRB를 통해 판매상한가를 정하고 공표한다. 신약이 아닌 경우 PMPRB를 거치지 않고 바로 보험자와 협상가능하다. PMPRB는 1987년 특허법에 따라 캐나다 내에서 판매되고 있는 의약품의 가격이 과도하게 높게 설정되는 것을 방지하기 위해 의회에 의해 설립되었다. PMPRB는 특허가 있는 신약이 병원이나 약국에 공급되는 도매가격만을 대상으로 한다. 기타 캐나다 내에 처음으로 도입되는 의약품도 검토 대상이 된다. PMPRB가 검토하는 것은 크게 두 가지로 의약품의 혁신성과 가격이다. 의약품의 혁신성은 PMPRB내의 의약품자문패널(Human Drug Advisory Panel)이 검토하며 혁신성의 정도에 따라 세 가지 그룹으로 의약품을 분류한다. 영국의 NICE는 의약품에 대한 임상적 효과 및 경제성을 평가하여 보험급여 리스트등록을 위한 가이던스를 발표하고 있다. NICE의 홈페이지에서 약품명을 검색하면 해당 가이던스가 검색된다. 타쎄바는 2008년 기존의 docetaxel과 직접 비교한 임상 증거가 부족하다는 이유를 들어 처음에는 권고되지 못했다. 그러나 실제로는 경제성평가 결과가 직접적인 이유로 작용하였다. NICE가 판단하기로는 비록 타쎄바가 docetaxel보다 부작용이 적지만 이에 따른 비용부담을 상쇄할 만큼 경제성평가 결과가 만족스럽지 않다는 것이었다. 따라서 제약사는 타쎄바의 가격을 docetaxel과 동일하도록 인하하였고, 마침내 타쎄바는 비소세포폐암의 2차 치료제로서 NICE로부터 2008년 11월 TA162에 따라 인정받을 수 있게 되었다. 2011년 6월 타쎄바는 항암화학요법 4주기를 마친 환자의 유지요법으로 NICE에 검토를 신청하였으나 임상적 효과는 있지만 경제성이 부족하다는 것을 이유로 권고 받지 못하였다. 이에 따라 검사 결과와 이레사나 타쎄바가 처방되는 시점에 차이가 남에 따라 임상의들로부터 가이드라인 수정이 필요하다는 의견이 제기되고 있다. 따라서 NICE는 현재 2014년 12월에 이레사와 타쎄바의 처방지침을 다시 변경할 예정이다. NICE가 발행한 이레사와 타쎄바의 최근 가이던스에 따르면 검토는 제조사의 요청에 의해서 이루어지며 제조사가 임상시험에 근거한 임상효과자료, 비용효과성에 관한 분석자료를 NICE에 제출한다. NICE의 증거검토그룹(Evidence Review Group)은 이를 검토하여 자료에 대한 의견 및 분석 과정에서 수정이 필요한 부분을 제조사에 알린다. 제조사는 이를 바탕으로 다시 수정한 보고서를 제출하고, NICE 측의 평정위원회(The Appraisal Committee)가 수정된 보고서는 물론 수정 전 제조사가 최초로 제출한 보고서까지 검토하고 임상의들의 의견을 수렴하고 논의한 후 가이던스 내용을 최종 결정한다. 보고서의 비용효과성에 관한 자료는 QALYs가 적용된 ICER값이 이용된다.