수면무호흡증의 유형별 병리적 기전과 수면다원검사를 통한 진단 지표 및 가이드라인 doc_id PCY_201711220774260611_2

폐쇄성 수면무호흡증을 진단하기 위해 수면다원검사 사용 시에는 아래의 생리적 신호를 기록해야 한다: 뇌파(Electroencephalogram, EEG), 안전도(Electrooculogram, EOG), 턱근전도(Chin electromyogram), 호흡기류(Airflow), 산소포화도(Oxygen saturation), 호흡능(Respiratory effort), 심전도(Electrocardiogram, ECG) 혹은 심박수(Heart rate). 추가적으로 추천되는 지표에는 몸 위치(Body position), 다리 근전도(Leg EMG derivations)를 포함한다. 전경골근 근전도(Anterior tibialis EMG)는 움직임으로 인한 각성(Movement arousals)을 확인하는데 유용하다. 많은 환자들에서 수면호흡장애와 함께 나타나는 주기적 사지 운동증(Periodic limb movement)을 확인할 수 있는 추가적인 편익을 가질 수 있다(Standard). 코골이는 환자의 머리 위쪽으로 설치된 코골이 마이크(Snoring microphone)로 측정된다. 호흡기류(Flow)의 감소, 산소불포화(Oxygen desaturation), 혹은 각성(Arousal)은 코골이와 관련이 없다. 수면다원검사(Polysomnography)는 수면호흡장애를 진단하는 표준 방법(Gold standard)이고 이는 폐쇄성수면무호흡과 상기도저항증후군(Upper airways resistance syndrome, UARS)으로부터 무호흡이 없는 코골이를 구분하는데 이용된다. 하지만 수면다원검사(Polysomnography)는 상대적으로 노동집약적이고 고가로 검사를 필요로 하는 위험군은 대규모이다. 따라서 검사가 필요한 환자를 확인하기 위한 프로토콜은 유용할 것이다. 폐쇄성 수면무호흡의 가능성이 중등도 이상으로 높은 환자는 수면다원검사(Polysomnography)를 시행해야 한다. 폐쇄성 수면무호흡의 가능성이 낮은 환자에서 수면다원검사(Polysomnography) 시행결정은 증상 여부에 따라 이루어져야 한다. 수면장애(Sleep disruption), 잠을 자도 개운하지 않거나(Unrefreshing sleep), 주간 졸림(Daytime sleepiness)을 경험한 코골이 환자는 수면다원검사(Polysomnography)를 시행해야 한다. 폐쇄성 수면무호흡의 가능성이 낮고 증상이 없는 환자는 수면다원검사(Polysomnography)없이 치료할 수 있으며, 임상적으로 새로운 증상이 나타나거나 체중이 증가한 경우 수면다원검사(Polysomnography)를 시행한다. 수면호흡 장애는 수면 중 일어나는 다양한 호흡 장애를 총칭하는 것으로 국제 수면 장애 분류(The International Classification of Sleep Disorders-version 2, ICSD-2)에서는 크게 중추성 수면 무호흡과 폐쇄성 수면 무호흡 등으로 분류한다. 중추성 수면 무호흡은 각각의 원인에 따라 소분류로 나누며 폐쇄성 수면 무호흡은 나이에 따라 임상적인 양상과 수면 이상 호흡에 대한 진단 기준이 다르기 때문에 성인형과 소아형으로 나눈다. 수면 무호흡의 중추성과 폐쇄성의 근본적인 차이는 수면 장애를 유발하는 병리적 기전이다. 중추성 수면 무호흡은 중추신경계의 호흡조절 능력의 장애에 의한 것인 반면, 폐쇄성 수면 무호흡은 해부학적 이상 혹은 상기도의 개방성을 유지하는 근육 운동의 이상 조절 등에 의한 상기도의 폐쇄가 주된 기전이 된다. 중추성 수면무호흡증의 진단은 일반적으로 흡입노력(Inspiratory effort)을 확인하는 것에 초점을 맞추어 수면다원검사(Full-night recording) 지표를 측정하는 것이 필요하다. 무호흡이 중추성인 것을 확인하기 위해서는 무호흡 동안 흡입노력(Inspiratory effort)이 없음을 확인해야 한다. 이는 환기노력(Ventilatory effort)을 확인하기 위한 흉강내압변화(Intrathoracic pressure swing)를 측정하는 식도 풍선 카테터(Esophageal ballon catheter)로 가장 효과적이고 일관되게 측정할 수 있다. 그러므로 무호흡의 종류를 정확하게 확인하기 위해서는 식도압력(Esophageal pressure)이 측정되어야 한다. 비록 대안적인 기준을 선호하고 싶지만, 동일한 용어에 대해 두 가지의 정의를 갖는 것은 상황을 애매하고 혼란스럽게 하며, 의사소통을 어렵게 할 수 있는 문제소지가 있다. 이러한 논리적 어려움(Logistic difficulty)을 제거하기 위해 많은 의사들은 중추신경계통 각성(CNS arousal)으로 중지된 호흡기류 제한 호흡사건(Airflow-limited respiratory event)(AASM과 CMS의 산소포화 기준에서 4% 이상을 충족시키는데 실패하지만)을 호흡능-관련각성(Respiratory effort-related arousal, RERAs)의 범주에 해당하는 것으로 분류하였다. 이는 불행하게도 호흡능-관련각성(RERA)의 전통적인 정의를 변질시키지만 일부 보험자들이 요구하고, 치료계획을 구성하는데 이용되는 요약변수들을 계산하는 간단하고 명확한 방법을 제공한다. 2007년 미국수면의학회(American Academy of Sleep Medicine)의 새로운 수면점수가이드라인(Sleep scoring guideline)은 수면다원검사의 장비(Polysomnographic equipment), 비정상적인 호흡사건(Abnormal respiratory event)의 점수, 심전도의 결과(Electrocardiographic finding), 운동(Movements), 수면동안 각성(Arousal)에 대한 권고와 소아를 위한 필요한 수정(Modification)을 포함하고 있다. 이러한 가이드라인은 학회에 의해 승인된 수면검사실에서 적용됨으로써 미국 내 검사실간의 절차의 통일성을 높일 것이다. 이 가이드라인들은 또한 무호흡 혹은 저호흡이 없는 때, 비강압력(Nasal pressure) 혹은 식도압력(Esophageal pressure)에 대한 모니터링을 통해 정의되는 호흡능-관련각성(Respiratory event related arousals, RERA)의 점수화 규정을 구체화하였다.