비파열 뇌동맥류의 정의, 파열 위험 요인 및 치료 방법의 특성과 결정 기준에 관한 고찰 doc_id PCY_201711220892150211_1

뇌동맥류는 뇌동맥의 혈관벽이 약해져 약한 혈관 부분이 꽈리모양으로 튀어나오는 질환으로 주로 뇌 기저부의 지주막하강(subarachnoidal space)에 뇌동맥들의 분지 부위에서 흔히 발생한다. 동맥류는 파열 여부에 따라 비파열 뇌동맥류(unruptured intracranial aneurysm, UIA)와 파열 뇌동맥류(ruptured intracranial aneurysm, RIA)로 나뉜다. 비파열 뇌동맥류는 증상이 발생하기 전까지 존재 유무를 알기 어렵다. 일본에서 5mm 미만의 비파열 뇌동맥류를 대상으로 조사한 바에 따르면 건강검진을 통해 발견되는 경우가 53.2%, 뇌종양이나 뇌경색 등의 진단과정에서 발견되는 경우가 31.0%였고, 지주막하출혈(subarachnoidal hemorrhage, SAH)의 진단과정에서 파열 동맥류와 동반되어 발견되는 경우가 약 9.6%였다(Sonobe 등, 2010). 뇌동맥류 발생은 가족력, 고혈압, 다낭성신증후군(poly cystic kidney disease), 뇌동정맥기형, 자발성 뇌출혈, 경동맥협착증, 뇌혈관의 해부학적 기형 등의 요인에 의하여 영향을 받는 것으로 알려져 있다. 비파열 뇌동맥류를 치료하지 않을 경우의 연간 파열률은 0.5 3%으로 보고되고 있다(Wiebers 등, 2006). 비파열 뇌동맥류의 파열은 동맥류의 크기, 위치, 그리고 지주막하출혈의 과거력 등에 의한 영향을 받으며, 환자의 연령은 치료 결과에는 중요한 영향을 미친다(Seppo 등, 2000). 뇌동맥류가 파열되어 지주막하출혈이 발생하면 30일 이내 사망률은 40 50%에 이르고, 생존한 환자의 반 수 이상에서 적절한 치료에도 불구하고 비가역적인 뇌손상이 발생하는 등(Kim 등, 2010) 파열 후 치명률이 높으므로 파열 전의 예방적 치료가 중요하다. 비파열 뇌동맥류는 1970년대 중반부터 미세현미경 수술기법이 발전되면서 적극적으로 수술하기 시작하였고, 1990년대에 비파열 뇌동맥류가 발견되는 빈도가 급격히 증가하면서 자연경과에 관심을 가지게 되었다(주진양, 비파열뇌동맥류의 치료). 또한 최근에는 혈관내 치료법인 코일색전술(coil embolization)이 도입되면서 파열 전 예방적 치료를 위한 색전술 시행이 증가하고 있다(Brian 등, 2009). 비파열 뇌동맥류 예방적 치료방법은 동맥류의 특성 및 환자의 상태를 고려하여 결정하게 되는데, 특히 동맥류의 위치, 동맥류와 모동맥과의 관계, 동맥류의 dome과 neck의 비율(aspect ratio), 환자의 나이와 전신상태, 시술자의 경험 등에 대한 고려가 중요하다. 일반적으로 결찰술(clipping)은 동맥류의 완전폐색률이 높고 내구성이 뛰어나며 실패할 가능성이 낮다는 장점이 있으나, 개두술에 따른 합병증과 고령 등 수술의 위험이 높은 대상자에게 실시하기 어려움이 있다. 반면 코일색전술(coiling)은 비교적 덜 침습적이며 고령에서도 시행할 수 있다는 장점이 있으나, 시술 후 장기간 추적 관찰시 동맥류의 완전폐색률이 50 80%정도로 낮다는 단점이 있다. 국내에서 뇌동맥류의 혈관내치료는 2003년 19%, 2004년 25%, 2005년 29%로 매우 빠른 팽창을 보이고 있으며(한문희 등, 2006), 2007년의 경우 전체 뇌동맥류 중 코일을 이용한 색전술이 2,674건(36.4%), 수술을 이용한 결찰술이 4,683건(63.4%) 적용되었다(변홍식 등, 2009). 비파열 뇌동맥류의 예방적 치료를 할 것인가 하지 않을 것인가에 대한 결정과 예방적 치료로는 혈관내 코일색전술과 수술적 결찰술 중 어떤 것이 가장 적절한 것인지에 대한 결정은 여전히 명확한 기준이 없으며, 실제 임상에서 환자 개개인 및 의료진의 판단에 따라 이루어지고 있다(김용배 등, 2009). 치료 여부를 결정하는데 있어서 치료와 관련된 위험도를 평가하는 것은 매우 중요하며 비파열 뇌동맥류의 치료성과에 영향을 미칠 수 있는 연령, 뇌동맥류의 크기, 위치, 지주막하출혈의 과거력 등 환자와 관련된 다양한 요소들을 잘 고려하여 선택하여야 한다. 한국에서는 비파열 뇌동맥류에 대한 예방적 관리가 증가하고 있는데 2001년에는 혈관내 색전술이 연간 약 600건이 시행된 것으로 추정되었다(서대철 등, 2003). 뇌동맥류의 크기는 많은 논문에서 파열의 주요 인자로 보고되고 있는데, Juvela 등에 의하면 성별, 고혈압, 지주막하출혈 과거력을 보정한 후 뇌동맥류의 직경이 클수록, 발견 당시의 연령이 적을수록 파열의 위험이 높다고 하였으며, 흡연도 중요 요인으로 언급하였다(Juvela 등, 2008). 일본에서 수행된 체계적 문헌고찰에 의하면 뇌동맥류의 크기가 클수록, 후방교통동맥일수록, 증상이 있는 뇌동맥류일수록 파열률이 높게 나타났으며(Morita 등, 2005), 전향적 관찰연구 결과에서도 뇌동맥류의 크기가 5mm 미만인 경우, 5-15mm, 15mm 이상인 경우 파열률은 각각 0.4%, 3.3%, 9.9%로 증가하는 것으로 나타났다(Matsumoto 등, 2005). 이외에 비파열 뇌동맥류의 치료로 인한 이득도 뇌동맥류의 크기에 영향을 받는 것으로 나타났는데 크기가 큰 경우에 이득이 있는 것으로 보고되었다(Yoshimoto 등, 2006). 핀란드와 함께 높은 파열률을 나타내는 일본에서는 다기관 연구를 통하여 181명 209개의 뇌동맥류에 대한 경과관찰연구를 보고하였는데, 총 321.8년의 관찰기간 동안 11개의 뇌동맥류가 파열하여 3.4%의 파열률을 보고하였다. 파열된 11개의 뇌동맥류 중 5개는 10mm 미만의 뇌동맥류였으며, bleb을 가지고 있던 17개의 뇌동맥류 중 7개(28.3%)가 파열하여 bleb이 있는 경우에는 수술을 하는 것이 도움이 될 수 있다고 하였다(Tsukahara 등, 2005). 유럽이나 북미에서 보고되는 파열률에 비하여 일본의 경우 산발적이기는 하나 좀 더 높은 파열률들이 보고된다는 관점 하에 일본인을 대상으로 한 문헌에 대한 체계적 문헌고찰이 수행되었는데, 결과 3,801 인년(patient-years) 중 104명의 뇌동맥류가 파열되어 연간 파열률은 2.7%(95% CI 2.2-3.3%)이었다(Morita 등, 2005).