비파열 뇌동맥류의 파열 위험요인, 치료 방법(결찰술 및 색전술)의 효과 비교, 그리고 관련 연구들의 근거 수준 및 데이터 분석의 한계점 doc_id PCY_201711220892150211_2

한국인을 대상으로 290개의 뇌동맥류에서 연령, 뇌동맥류 개수, 성별, 지역과 연구 기간에 대하여 짝짓기를 통한 연구에서 aspect ratio가 클수록(OR 3.76), 경부의 직경이 3mm보다 작은 경우(OR 2.56), 뇌혈관질환의 가족력이 있는 경우(OR 5.63)가 파열률이 높은 것으로 나타났다(You 등, 2010). 최근 파열의 위험요인을 위치와 크기에 따라 구분하여 연구한 논문에 따르면 60세 이하와 남성에 있어서 흡연이 뇌동맥류 파열의 위험요인이며 대조적으로 5mm 이하의 뇌동맥류에서는 당뇨와 고콜레스테롤혈증이 뇌동맥류의 파열과 관련이 있는 것으로 보고되고 있다. 또한 60세 이상의 여성에서 당뇨와 심장질환이 있는 경우 뇌동맥류의 파열이 감소되는 것으로 나타나 뇌동맥류의 관리방법 결정에 있어서는 뇌동맥류의 크기, 위치뿐만 아니라 고혈압, 동맥경화증, 당뇨 등의 위험요인도 같이 고려되어야 할 필요성이 강조되었다(Inagawa 등, 2009). 국내에서 비파열 뇌동맥류의 진단은 매년 급격하게 증가하고 있다. 이와 함께 비파열 뇌동맥류에 대한 결찰술과 색전술도 매년 증가하고 있다. 체계적 문헌고찰 결과 비파열 뇌동맥류의 자연경과에 대한 연구는 적었다. 비파열 뇌동맥류 진단시 치료를 시행하는 것이 경과를 관찰하는 것보다 총사망률이 낮았으나 근거수준이 매우 낮았고, 비파열 뇌동맥류에서 가장 중요한 위치나 크기, 모양, 동반질환 등을 고려한 근거가 부족하여 무작위배정 비교임상시험 등 이에 대한 연구가 더 필요할 것으로 판단된다. 치료방법에 따라서도 결찰술과 색전술에 따른 총사망률 및 병원내사망률은 체계적 문헌고찰 결과 차이가 나지 않았으나 근거수준이 매우 낮았다. 치료 후에 발생하는 장애율과 입원기간이 결찰술에서 높았으나, 치료 후 재치료률은 색전술에서 높아서 보다 장기간의 관찰이 필요하다. 객관적이고 전향적인 추가 연구가 이루어져야 하겠다. 비파열 뇌동맥류에서 결찰술과 색전술을 비교한 논문은 총 28개로 이들 중 직접 비교가 가능한 결과들(총사망률, 병원내사망률, 장애율, 합병증)에 대해 메타분석 결과를 제시하였다. 총사망률, 병원내사망률은 두 군간 차이가 나지 않았고, 장애율은 결찰술이 유의하게 높은 결과를 보였다. 치료를 위한 입원기간은 색전술보다 결찰술이 평균 4.5일 길었다. 치료 방법에 따라 주로 생기는 합병증의 종류가 달라서, 결찰술에서는 뇌를 직접 다루면서 발생하는 합병증과 수술 관련 합병증뿐만 아니라 수술 후에 생길 수 있는 뇌혈관수축과 모혈관 폐색에 따른 허혈성 손상 등이 많이 발생하고, 색전술에서는 혈관내시술에 따른 색전혈전증, 시술 중 뇌동맥류파열과 시술부위 혈관 손상 등이 많이 발생한다. 대부분의 논문들이 뇌동맥류의 크기나 위치 등에 따른 세부 결과를 제시하고 있지 않아서 이러한 특성에 따른 세부 분석은 시행할 수 없었다. 그러나 포함된 논문들이 모두 관찰연구들로 근거수준이 ‘very low’ 로 낮은 상태였다. 각 치료성과의 추정된 효과크기의 신뢰성을 언급하는 근거의 질 평가는 the Cochrane Collaboration에서 권장하는 Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation(GRADE) 접근법에 의해 수행하였다(Higgins 등, 2009). 이는 근거의 질에 대한 등급화 방법으로, GRADE 평가 결과 근거의 질이 “high”이면 추가적인 연구가 본 연구에서 산출한 효과값에 대한 평가자들의 확신을 바꿀 확률은 거의 없다는 의미이다. 근거의 질이 “moderate”이면 추가적인 연구가 본 연구에서 산출한 효과값에 대한 평가자들의 확신을 바꿀 확률이 있으며 효과값이 바뀔 수도 있다는 의미이며, "Low quality"는 추가적인 연구가 평가자들의 확신을 바꿀 확률은 매우 크며 효과값도 바뀔 확률이 큼을 의미한다. “Very low quality”는 평가자들이 본 연구에서 산출한 효과값에 대해 매우 불확실하다는 의미이다. 셋째, 신환자를 정의할 때에 분석가능 기간의 한계로 과거관찰기간을 1년 이내로 국한하여 1년보다 이전에 병력이 있는 환자들을 고려하지 못한 제한점이 있다. 넷째, 지주막하출혈 환자에 대해 지주막하출혈의 자연 경과를 고려하여 조작적 정의를 사용하였다. 새로 생긴 지주막하출혈에 한정하기 위해 입원환자로 제한하였고, 지주막하출혈의 발생 후 2주까지 출혈후 혈관수축에 따른 허혈성 뇌손상이 오기 쉽기 때문에 통상 2주이상 입원 관찰이 필요하다는 임상적 자문을 고려하여 2주 이상의 입원으로 정의하였다. 또한, 지주막하출혈 환자의 약 50% 정도에서 한달 이내 사망하는 등 치명률이 높은 질환이기 때문에 2주 이내라도 진단 후 사망한 환자를 포함하였다. 분석 시에는 병원의 전원 및 이송 등으로 인한 불포함을 방지하기 위해 환자 단위로 입원기간을 연결하여 분석하였다. 실제 이러한 조작적 정의를 하였을 때에 2007년 청구환자수는 성인인구 10만 명당 19.8명으로 2007년 서보라 등이 발표한 우리나라 전라도지역의 뇌동맥류로 인한 지주막하출혈 환자 수가 전체 인구 10만 명당 계산된 것을 감안하면 비슷하다(전라도 12.4명/10만 명, 광주 10.8명/10만 명)(서보라 등, 2010). 체계적 문헌고찰을 하였으나 선택되어진 논문들 중 잘 짜여진 전향적 무작위배정 비교임상시험연구는 한편도 없었고, 모두 관찰연구로 그 중 후향적 코호트가 가장 많았다. 따라서 연구의 내용이나 질에서 다양한 연구들이 모여 통합적으로 결론을 내리기 어려웠고, 근거수준이 'very low'인 제한점이 있었다. 결과변수의 경우, 경과관찰군과 치료군 사이에 사망률 이외에 함께 직접 비교가 가능한 결과 변수가 없어 경과관찰군에서는 관찰 중 생기는 뇌동맥류의 파열을, 치료군에서는 치료와 관련된 합병증 발생을 주요 변수로 정하였다. 치료군인 결찰술군과 색전술군 사이에서도 각 치료법에 따라 생기는 합병증의 원인이 달라 결과를 해석하는데 주의가 필요하다. 심평원 청구자료를 이용한 성과 연구는 국내에서 비파열 뇌동맥류에 대한 치료 현황을 체계적으로 분석하였다는 데에 의의가 있지만, 청구목적으로 이루어진 이차자료원을 사용하였기 때문에 연구의 해석에 제한점이 있다. 첫째, 심평원의 자료는 보험심사 청구 시에 수집된 진단 및 치료 내역을 바탕으로 하기 때문에 실제 임상 상황과는 차이가 날 수 있다. 둘째, 심평원 자료는 진단 후 보험심사 청구된 환자들만을 파악할 수 있기 때문에 청구되지 않은 환자들을 포함한 실제 비파열 뇌동맥류 환자의 유병률이나 이환율과 차이가 날 수 있다. 다섯째, 심평원 자료는 뇌동맥류에 대한 임상정보(크기, 위치, 모양, 다발성 등)와 환자의 상태에 대한 임상정보(동반 질환, 증상유무, 과거력 등)를 파악하기 어려워 이를 분석에 반영하지 못했다. 따라서 심평원의 자료로 현황 파악은 가능하였지만, 뇌동맥류의 임상정보와 환자의 임상정보를 고려한 치료방침 결정의 근거를 제시할 수 없었다. 중요한 결과변수인 사망은 심평원의 진료결과변수를 사용하였으나 원인을 파악할 수 없으므로 이를 고려한 결과 해석이 필요하다. 지주막하출혈은 비파열 뇌동맥류에서 매우 중요한 결과변수이지만 이 역시 비파열 뇌동맥류와 함께 진단 받았을 경우에는 선후 관계 및 치료관련 파열 여부를 확인할 수 없어 진단 후 또는 치료 후 생긴 지주막하출혈의 분석에 포함시키지 않음으로써 지주막하출혈 발생률이 실제보다 낮게 평가되었을 가능성을 배제할 수 없다. 본 연구의 가장 큰 제한점은 우리나라 실제 임상데이터를 이용한 분석을 시행하지 못하여 무증상 비파열 뇌동맥류의 치료시 정확한 크기 및 위치에 대한 기준을 제시하지 못하였다는 것이다.