한국 보건의료체계의 민간 중심 구조로 인한 문제점과 이를 해결하기 위한 보건의료 공공성의 다각적 개념 및 강화 방안 doc_id PCY_201711240322145781_1

2015년 한국사회를 강타한 메르스 사태는 방역의 문제점은 물론이지만 한국사회 공공의료체계에 심각한 문제가 있음을 여과 없이 드러내는 계기가 되었다. 특히나 민간의료시설 중심의 의료공급체계와 공공의료 인프라의 절대적 부족이 문제로 떠올랐다(김진석, 2015, pp.62-63). 해외에도 알려졌을 만큼 최고의 수준을 자랑하는 민간 병원의 경우에도 음압병실과 격리병동 등 감염병 관리를 위해 필수적으로 요구되는 시설들이 갖추어져 있지 않았고 이 때문에 환자들은 정부 및 지방자치단체가 운영하는 공공병원으로 옮겨져야 했다. 하지만 전체 병상의 10% 밖에 되지 않는 공공병원만으로 메르스 사태와 같은 국가차원의 공중보건 위기에 대처하기에는 역부족이었고, 급기야 공공병원에서는 기존에 입원 중이던 다른 질병의 환자들을 강제퇴원 조치하는 상황까지 벌어지게 되었다. 민간의료기관 위주의 의료공급체계는 이번에 경험한 감염병 대응 외에도 그간 많은 문제들의 근본 원인으로 지목되어왔다. 건강증진 및 질병예방보다는 치료위주의 보건의료서비스 제공이나 고가 의료장비의 경쟁적 도입이 만연하고, 불필요한 비급여 진료비가 계속하여 증가하고 있는 것이 대표적인 예다(감신, 2006, p.102). 이것은 비영리자본에 의해 설립되고 지역사회를 중심으로 운영되어 온 서구의 민간 비영리병원들이 보편적으로 산출 극대화(output maximization) 또는 위신 극대화 모델(prestige maximization)에 부합하는 공급자 행태를 보이는 것과는 대조적으로, 우리나라 병원들은 순수 민간산업분야의 양상과 비슷하게 전형적인 이윤 극대화(profit maximization model) 경향을 보이고 있는 것과 맞물린다(김창엽, 김용익, 감신, 2004, p.33). 의료는 목표이거나 과정이거나 산출물이다. 반면에 의료조직은 이 모두를 관통하는 도구이거나 환경 혹은 주체이다. 조직학자들은 이를 두고 조직은 다수의 개인이 설정한 목표를 달성하기 위하여 결의하여 공동으로 활동하고 성과를 내는 과정에 존재하는 것(vehicle) 이라는 말로 표현하기도 한다(Scott, 1992). 따라서 지금의 과제가 의료의 공공성 향상에 있다면, 이를 담당하는 조직의 공공성 제고 혹은 공익적 활동의 증대는 당연하며 필수적이다. 현재 우리사회에서 의료를 제공하는 조직은 공공과 민간으로 이원화 되어 있고 특히 민간의 비율이 압도적으로 높다는 점을 고려할 때, 공공재적 속성이 강한 의료서비스를 제공한다는 것만으로 모든 의료기관이 자동으로 공공성을 지닌다고 얘기하기는 힘들다. 또한 공공의료기관이 재정자립을 이유로 과잉진료를 한다면 이 경우에도 공공성을 지닌다고 보긴 어려울 것이다. 국내 많은 문헌들 역시 이러한 공공성의 사전적 정의를 바탕으로 공공성의 특성과 핵심내용들을 다양하게 제시하고 있는데, 소영진(2008)과 임의영(2010)은 다양하게 제시된 공공성의 특성들을 크게 두 개의 범주로 분류하였다. 하나는 공공성 구현의 주체 또는 방법이나 절차를 규정하는 형식적 특성으로서 ‘민주주의’를, 그리고 다른 하나는 공공성의 내용을 직접적으로 규정하는 실질적 특성으로서 ‘평등 및 정의’를 제시하였다. 이는 공공성 개념이라는 것이 주체로서의 공공성, 절차로서의 공공성, 그리고 내용으로서의 공공성을 포괄함을 의미한다(민혜숙, 김창엽, 2016, pp.51-52). 보건의료에서의 공공성 개념 역시 이러한 공공성의 세 가지 차원에서 다양하게 사용되어 왔다. 특히 주체와 내용으로서의 공공성을 강조하는 의미가 두드러지게 사용되었다(민혜숙, 김창엽, 2016, p.52). 우선 주체로서의 공공성에 대한 논의는 민간 혹은 시장이 주도해 온 보건의료에 대응하는 개념으로서 국가 혹은 정부가 제공하는 보건의료를 ‘공공’ 보건의료로 정의한 논의들에서 찾아볼 수 있으며(오영호, 2005; 윤태호, 2008), 그간 우리사회에서 거론된 보건의료의 공공성은 이를 지칭하는 경우가 대부분이었다. 다음으로, 정부가 그 소유주체는 아니나 경제학적 관점 혹은 사회복지학적 관점에서 보건의료분야에 대한 정부의 적극적 개입과 규제를 강조하는 의미로 공공성이 사용되기도 한다(강은정, 2004; 정윤수, 허만형, 2000). 구체적으로 이는 보건의료서비스가 공급자와 소비자 간에 정보의 비대칭성이 클 뿐 아니라 외부효과가 커 시장실패의 가능성이 높은 재화에 해당한다는 점(공공재 혹은 우량재로서의 속성), 그리고 건강권 보장이라는 측면에서 의료서비스는 경제적 능력이 아닌 건강상 필요에 의해 제공되어야 할 재화라 는 점을 그 근거로 한다. 따라서 영리성 보다는 비영리성 혹은 공익성을 강조하는데, 이는 내용으로서의 공공성에 대한 논의라고 볼 수 있다. 마지막으로, 비교적 드물기는 하나 구성원들의 동의와 참여를 전제로 하는 민주적 공공성에 대한 논의도 있는데, 이는 절차로서의 공공성을 다룬다고 볼 수 있다(민혜숙, 김창엽, 2016, p.52; 신영전, 2010). 의료기관의 공익성을 어떻게 정의할 것인가를 두고 국내에서도 많은 연구들이 이루어 져 왔다. 이들 연구들에서는 조직이 제공하는 보건의료서비스의 공익성(내용과 적정량)을 조직의 공익성 판단기준으로 제시하거나 혹은 여기에 더해 조직 운영 과정에서의 민주성이나 거버넌스를 기준으로 제시하였다. 우선 보건의료서비스의 공익성이 보건의료기관의 공익성을 설명하는 중요한 요소임을 제시한 연구들로는 진수일(2005), 윤희숙(2006), 이건세(2006), 이원영(2006), 황라일(2008) 등의 연구가 있다. 우선 윤희숙(2006)은 공공의료를 강화하기 위해서 법적인 소유권에만 전적으로 의존할 것이 아니라 공중보건 프로그램을 강화하는 것이 중요하다고 주장하며 프로그램의 공공성이 공공의료개념의 핵심이라고 강조였다. 한편, 의료서비스의 공익성뿐 아니라 의료기관 운영과정에서의 민주성과 투명성 역시 보건의료기관의 공익성을 설명하는 중요한 요소라고 제시한 연구들도 있다. 정영호(2006)는 보건의료부문이 사회 자본으로서의 역할을 추구하는 공익성을 보유하고 있기 때문에 특정인의 이익 보호라는 형태에서의 감시 및 규율이 아니라, 사회적 역할 및 책임에 충실하도록 하는 제3자에 의한 감시․규율이 중요하다고 보았다. 즉, 개별 의료기관이 내적, 외적으로 시장원리에 충실할 수 있도록 하는 환경을 조성함과 동시에 공공적 성격 및 사회적 책임을 달성하기 위한 공정성, 투명성, 책임성에 관한 방안이 검토, 논의가 필요하다고 주장하였다. 또한 이건세 등(2006)은 민간의료기관의 공익성 강화방안에 관한 연구에서 민주적 소유 및 지배구조 확보와 함께 경영투명성을 의료기관의 공익성 평가의 지표로 제시하기도 하였다.