민간의료기관의 공익성을 투입, 과정, 산출의 관점에서 체계적으로 분석하기 위한 새로운 개념 틀 마련 및 연구의 필요성 doc_id PCY_201711240322145781_2

과정 및 절차 측면에서의 조직의 공익성이란 결국 조직이 그 책무를 다하고 좋은 거버넌스 구조를 갖추고 있는 지를 의미한다. 우선 조직의 책무성이란 조직이 다수의 이해관계자의 기대, 가치, 인식을 반영하려는 대화(dialogue)의 책임과 다양한 요구와 기대에 부응하려는 대응 역량을 제대로 갖추고 있는지를 의미한다. 이때 보건의료 조직의 책무성은 ‘법적이며 제도적 요구에 대한 순응’을 의미하는 응답성과 ‘다수 이해관계자’들의 기대를 충족시키고 높은 수준으로 새롭고 적절한 편익을 제공’하는 가치 창출의 두가지 기준으로 구분이 가능하다(이근찬, 유명순, 2011, p.226). 이러한 기준에 근거해 이근찬과 유명순(2011)은 의료기관의 조직 책무성을 법적 책무성, 사회적 책무성, 경제적 책무성, 임상적 책무성으로 나누어 제시한 바 있다. 한편, 거버넌스란 조직을 책임성 있게 유지하는 통제 기전으로서, 이사회 선출, 감독 범위와 양태, 분배와 협상 등에 있어 관리 재량의 범위를 정하는 일련의 의사결정 및 조직 통제의 절차임과 동시에 조직의 방향성을 제시하고 외부 이해관계자들이 기대하는 책무성을 만족시키기 위한 구조를 마련하는 것이다. 더욱이 조직의 공익성에 대한 기존의 이론적 논의들과 비교해 봐도 일부분 거리가 존재하였다. 핵심접근법, 차원적 접근법, 규범적 접근법 등과 같은 기존의 이론적 논의들은 주로 법적 상태, 조직가치, 조직문화 등 주로 조직의 투입요소나 과정 측면에 집중하여 공익성을 정의하고 있는데 반해, 국내 연구들에서는 조직활동의 산출에 보다 초점을 맞추고 있기 때문이다. 외국의 경우, 조직의 공익성에 대한 관심이 조직 성과와의 관련성 측면에서 시작되어 왔고 따라서 어떤 유형의 조직이 다른 유형에 비해 보다 효율적으로 특정 성과물을 만들어내는지를 중심으로 이론이 발전해왔다면(Anderson, 2012, pp.313-314), 민간의료기관 중심의 의료공급체계를 갖고 있는 우리나라에서는 공급체계에서의 부족한 공공성을 조직의 어떤 활동으로 보완할 것인지에 우선적 관심이 있었던 것으로 보인다. 둘째, 이러한 핵심접근법의 한계를 극복하기 위해 등장한 것이 차원적 접근(dimensional approach)으로, Bozeman(1987)은 공공조직과 민간조직의 구분에서 중요한 것은 소유주체가 아닌 차원적 공공성(dimensional publicness)이라고 주장하였다. 조직학자이자 행정학자였던 그는 공공성이라는 것이 단일한 속성으로 결정되지 않으며 다양한 차원에 걸쳐 다양한 수준으로 존재할 수 있다고 보았다. 하나의 극단은 정치적 권위(political authority)가 작용하는 공공성(publicness)이고, 다른 하나의 극단은 시장의 경제적 권위 (economic authority)가 작용하는 민간성(privateness)이다. 경제적 권위의 토대가 경제적인 사적 동기라면, 정치적 권위의 토대는 정당성(legitimacy)이다. 그는 모든 조직이 이 양극단 연속체의 어느 한 지점에 위치한다고 보았는데, 조직의 활동이 정치적 권위에 더 민감하게 반응하고 제한될수록 그 조직은 더 높은 수준의 공익성을 지닌다고 볼 수 있으며, 반면에 경제적 권위에 의한 제한 정도가 클수록 조직의 민간성이 높아진다고 보았다. 셋째, 이러한 차원적 접근방식이 현재 조직 및 제도의 형태 혹은 성격을 단지 기술(describe)하는 데 초점을 맞추고 있다면, 실제로 그 조직이 내놓는 결과물이 공공가치에 얼마나 부합하는지를 설명하고 공공적 가치를 더 많이 창출하기 위해서는 어떻게 해야 하는지 처방(prescribe)하려 하는 규범적 접근(normative approach)도 존재한다. 즉, 조직이 얼마나 공공적 가치를 잘 수행하고 있는가에 초점을 맞추고 공공정책과 관리가 공공이익에 기반을 두어야 함을 강조하는 접근방식이 바로 규범적 접근이다(Antonsen & Jørgensen, 1997; Bozeman, 2007; Haque, 2001). 조직의 공익성은 투입물로서의 공공적 가치를 산출물로서의 공공적 가치로 만들어내는 과정 전반을 통해 살펴볼 수 있으며, 이때 투입물로서의 공공 가치란 단순히 정부와의 관계(혹은 영향)로부터 정의되는 것에 국한되지 않고 조직이 공적 가치를 생산해 내도록 제한하는 모든 외적, 내적 영향들을 포괄한다(Antonsen & Jørgensen, 1997, p.338). 본 연구의 기본 목적은 우리나라 민간의료기관에 적용할 수 있는 조직의 공익성에 대한 개념틀을 마련하고, 이에 기반하여 실제로 민간의료기관의 공익성 현황을 조사하는 것이었다. 이러한 시도의 결과물은 우선 다음 세 가지 지점에서 그 의의를 찾아볼 수 있다. 첫째, 본 연구는 조직 공익성에 관한 국내외 연구의 장점을 극대화하고 단점을 최소화하는 시도를 하였다. 현재까지 발표된 해외 연구는 조직가치, 조직문화 등 제도 요소를 포함하는 등 다양한 개념 분석을 시도하고 있지만 실증 분석을 위한 기틀을 제시하는 점에서는 구체성이 부족하였다. 반면 국내에서 발표된 의료기관의 공익성 논의는 이론적 논의의 심도보다는 보건정책과의 적용가능성, 특히 평가를 전제하고 측정 가능한 요소에 주목한 측면이 있었다. 공공성의 의미를 제도‧ 문화적 요인과 같은 맥락을 고려하지 못한 채 논의하다 보니 측정 도구 개발을 시도하더라도 인과 관계에 이르지 못하거나 현실에 치우친 설명에 치중되는 등의 한계가 존재하였다. 이에 하나의 대안으로서 본 연구는 해외 연구의 장점을 받아들이고, 국내 연구의 한계를 극복하는 의료기관의 공익성 개념 틀을 시도하였다. 의료기관의 공익성을 투입-과정-산출이라는 세 요소에 대해 살펴보는 분석 틀에 근거하여 본 연구에서는 설문조사 내용을 크게 의료기관의 공익성 인식과 평가, 의료기관의 조직운영, 의료서비스 제공의 공익성으로 분류하였다. 구체적으로 의료기관의 공익성 인식과 평가에서는 공공보건의료 활동수행의 중요 동기, 병원이 수행해야 하는 공익적 가치의 핵심요소, 재무적/비재무적 측면에서의 병원의 성과와 공공보건의료 활동수준, 공공성 평가제도도입에 대한 의견 등을 질문하였다. 다음으로, 의료기관의 조직운영과 관련해서는 정부 및 건강보험과의 긴밀성(혹은 의존도), 병원의 책무활동 현황, 개방적 운영 현황 등에 대해 조사하였다. 마지막으로, 산출에 해당하는 의료서비스 제공의 공익성에 대해서는 필수의료시설 및 서비스 운영 여부, 적정진료, 의료취약계층진료, 공공보건의료사업수행여부 등에 대해 조사하였다. 본 설문조사는 복합적 설문방식으로 항목을 구성하였다. 우선 조사 병원에서 실제 값을 파악할 수 있는 항목에 대해서는 최대한 실제 값으로 응답할 수 있게 설문을 구성하였고, 본 연구에서 제언한 일부 개념들에 대해서는 다시 소분류 단위의 구성 개념으로 나누어 복합 문항을 구성하였다. 이에 따라 민간의료기관의 공공성을 강화하는 등 긍정적인 효과를 미칠 것으로 기대되기도 하지만, 다른 한편으로는 민간의료기관에 대해 이루어지는 재정적, 행정적 지원이 민간의료기관의 이윤 창출을 위한 도구로 전락할 수 있다는 우려와 함께 공공의료기관을 확충하지 않고 민간의료기관에 공공보건의료사업을 맡긴다는 것은 현 문제의 근본적인 해결책일 수 없다는 시각이 존재한다(이상윤, 2012, pp.34-37). 유감인 점은 양측 모두 증거에 기반해 있지 않다는 것이다. 즉 법 개정이라는 제도 변화가 의료조직과 나아가 보건의료공급체계에 미칠 영향은 체계적으로 분석되지 않았다. 사실상 그동안 공공성에 관한 학계의 논의 자체가 이러하였다. 다시 말하여 가치로서의 공공성 혹은 어떤 활동의 결과로서의 의료의 공공성에 대해서는 많은 논의가 이루어진 것에 비하여 공공적 활동을 수행하는 의료 조직의 공익성에 대해서는 논의가 빈약했다.