민영의료보험의 계약심사 기법, 상품 구성 및 보장 범위와 실손형 보험의 특징 doc_id PCY_201711270509090151_2

역선택은 보험금을 노려서 암진단을 받고도 병력이 없다고 기재하는 등 고의로 중요한 사항을 보험회사에 알리지 않고 보험을 가입하는 것이다. 우리나라도 1998년 경제위기 이전에는 모든 보험회사가 동일한 보험요율을 적용한 적이 있었다. 이 시기에는 위험등급이 높을 것으로 예상되는 계층을 인수거부하는 것이 영업이익에 유리하였기 때문에 순선택은 중요한 경쟁력이었다. 한편 가입자도 인수거부를 피하기 위해 자기선택이나 역선택을 하는 사례가 많았다. 상해로 인한 의료비만 보장하는 상품은 질병을 보장하는 상품과 계약심사기준이 많이 다르다. 즉 그 사람의 연령, 과거 병력 등 건강상태는 크게 고려하지 않고 취미활동, 직업의 종류, 레저활동 정도 등 상해사고의 발생확률을 중요시한다. 한편 장애인 차별금지 및 권리구제에 관한 법률 제17조(금융상품 및 서비스 제공 등에 있어서의 차별금지)에따라 장애인에 대해 일반인과 차별적인 계약심사기준을 적용할 수 없다. 2000년대 들어서는 민영보험회사들의 계약심사기법이 발달하고 보험요율 책정이 자율화됨에 따라 위험등급이 높은 사람(비정상체)도 대부분 그에 맞는 보험료를 책정 받고 가입할 수 있다. 대표적인 방식은 보험료 할증법, 보험금 감액법, 특정 신체부위 질병 보장제한부 인수 등이다. 보험료 할증법은 정상체보다 위험등급이 높다고 판단하면 그에 상응하는 할증보험료를 적용하여 인수하는 방법이다. 보험금 감액법은 과거에 특정한 상병이 발병했던 가입자의 경우 3~5년 이내에 보험사고가 발생하면 단계별로 보험금을 삭감하는 조건으로 인수하는 방법으로 삭감기간이 지나면 정상적으로 보험금이 지급된다. 특정 신체부위 질병 보장제한부 인수는 약관에서 지정한 부위에 질병이 발생한 적이 있어 위험등급이 높다고 평가되면 1년부터 5년 사이 회사가 지정하는 기간 동안 그 부위에 상병이 재발하면 보험금을 지급하지 않는 조건으로 인수하는 제도이며, 이 기간이 경과하면 정상적으로 보험금이 지급된다. 이러한 다양한 인수기법이 운영되므로 위험등급이 높다고 민영의료보험에 가입하지 못하는 사례는 많지 않다. 다만 위험확률이 높은 고연령자나 중증상병으로 진단받았던 경우에는 할증보험료가 높기 때문에 보험 가입으로 인한 기대이익이 낮다. 민영보험회사는 입원일당형, 진단비형, 수술비형 등의 정액형보험을 특별약관의 형태로 다양하게 판매한다. 입원일당형은 입원을 요하는 상병이 발생했을 때 입원 1일당 약관에 정해진 금액(예: 1만원, 3만원, 5만원 등)을 지급한다. 과거에는 의료이용 억제를 위해서 3일 혹은 5일을 초과하여 입원할 때만 보장하는 상품을 주로 판매했으나, 현재는 입원 당일부터 보장하는 상품을 주로 판매한다. 입원일당형은 암, 급성심근경색 등 정해진 상병만 보장하는 형태도 있고, 상해입원 혹은 질병입원으로 구분하여 포괄적으로 보장 하는 상품도 있다. 따라서 의료비 보충을 위한 용도로 활용되지만 미국이나 프랑스에서 판매되는 포괄적 보충형과는 성격이 다르다. 진단비형은 가입자가 암, 심근경색, 뇌출혈 등 약관에서 정하는 중증 질병으로 진단받았을 때 미리 정한 금액을 일시에 지급하는 형태이다. 수술비형은 약관에서 정한 상병으로 수술받았을 때 수술 1회당 미리 약정한 금액을 보장한다. 최근에는 모아모아병 개두술, 선천이상에 대한 수술, 희귀 난치성 수술 등을 보장하는 수술비형도 판매된다. 정액형은 해당하는 상병으로 진단받거나 수술받으면 정해진 보험금을 지급하기 때문에 본인부담의료비를 보장하는 효과가 있다. 치명적질병특별약관(CI특약), 개호보장특별약관, 장애연금특별약관 등은 중증 상병의 결과로 발생하는 간접비용을 보장한다. 치명적질병특별약관은 말기암, 급성심근경색, 루게릭병 등 잔여수명이 짧을 것으로 예상되는 중증 상병으로 진단받으면 사망보험금을 미리 지급하는 상품이다. 보험금은 임종 전에 하고 싶은 여행이나 기부 등을 위해 사용 하는데, 본인부담의료비로 활용할 수도 있다. 개호보장특별약관은 가입자가 약관에서 정하는 장기요양상태가 되었을 때 일시금 혹은 연금형식으로 지급하므로 노인장기요양보험을 보완하는 기능을 한다. 이 담보는 주로 종신보험이나 통합보험 등에 특별약관으로 부가되며 실버케어보장특약, 간병연금특약 등의 이름으로 판매한다. 장애연금특별약관은 약관에서 정한 상병의 결과로 영구장애가 확정되었을 때 필요한 생활자금을 연금형태로 제공한다. 따라서 국민연금의 장애연금을 보완하는 역할을 한다. 상병은 질병과 우연한 사고로 인한 상해 또는 부상을 말한다. 경미한 상병이 발생하면 단순 통원치료나 요양으로 완쾌되며, 소득능력의 상실을 초래하지 않는다. 급성심근경색, 뇌출혈 등 일부 질병이나, 자동차 사고, 산업재해 같은 외래사고를 당하면 즉시 사망할 수도 있다. 중증 상병이 발생했을 때는 장기간의 입원이나 통원이 필요하며, 영구장애를 초래하기도 한다. 따라서 상병이 발생하면 다양한 경제적 손실이 수반된다. 우선, 의사의 진료비, 약제비, 병실료 등 직접비용인 의료비가 소요된다. 의료비는 건강보험이 적용되는 부분과 적용되지 않는 비급여부분으로 구분된다. 만약 입원을 하여 생업에 종사하지 못하게 되면 간병비, 가족의 기타 부대비용 같은 간접비용이 소요됨은 물론 영구적 혹은 일시적으로 소득이 감소하거나 중지된다. 영구장애가 발생하면 장애 상태에 맞게 가옥의 내부구조를 개조해야 하고 재활치료가 필요하며, 일상생활을 위해 다른 사람이 보조해야 한다. 상급병실료는 건강보험적용 병실료와의 차액 중 50%를 1일당 10만원을 한도로 보장한다. 통원은 본인부담의료비가 일정금액(공제금액)을 초과할 때만 1회당 30만원을 한도로 보장한다. 공제금액은 요양기관 종류별로 다르다. 의원, 치과 의원, 보건소 등의 통원은 1만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액을 초과하면 그 차액을 보장한다. 종합병원, 한방병원 등은 1만 5천원과 보장대상 의료비의 20%, 상급종합병원은 2만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액을 초과하면 그 차액을 보장한다. 한편 처방조제비에 대해서도 8천원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액을 초과할 때 보장한다. 국내 학자들이 민영의료보험의 의료이용량 실증분석을 위해서 참고하는 주요 국가는 미국과 프랑스이다. 이 나라들의 보충형 민영의료보험은 공보험의 본인부담의료비를 포괄적으로 보장한다. 그러나 우리나라의 실손형은 상해와 질병에 대해 각각 통원과 입원으로 구분하여 가입할 수 있으며, 비급여의료비 구성비가 높다. 실손형은 상해와 질병으로 구분하여 통원과 입원을 각각 가입할 수 있다. 4가지 담보를 모두 가입하면 미국이나 프랑스의 보충형 민영의료보험과 같이 포괄적인 보장기능을 갖는다. 이중 통원은 제Ⅱ장에서 보았듯이 본인부담의료비가 1회 1만원 이상일 경우에만 그 차액을 보장받을 수 있다. 그런데 2011년 건강보험통계연보에 따르면 내원 1회당 평균 본인부담금은 11,780원이다. 따라서 실손형을 가입했어도 실제 본인부담금이 11,780원이라면 보험회사로부터 보장받을 수 있는 금액은 1,780원에 불과하다. 즉 실손형의 공제금액이 국민건강보험의 평균 법정본인부담금과 비슷한 수준이기 때문에 보장 받을 수 있는 통원은 많지 않을 것이다. 또한 교통비와 이동 시간 등 기회비용을 따지면 보험금을 청구할 실익이 거의 없다. 따라서 실손형 가입자라도 통원횟수 측면에서 가격 하락 효과에 의한 도덕적 해이가 발생할 소지는 크지 않을 것이다. 다만 통원을 했을 때 MRI 검사나 도수치료 등 건강보험이 적용되지 않는 비급여의료서비스에 대한 수요는 비가입자보다 많을 것이며, 이는 의료공급자의 행태에 좌우될 것으로 보인다.