민영의료보험의 도덕적 해이와 보험사기, 의료공급자의 유인수요가 국민건강보험 재정 및 의료 이용에 미치는 영향과 관리 필요성 doc_id PCY_201711270509090151_3

이와 달리 입원일당 보험금을 받기 위해 자동차사고나 단순 상해를 고의로 유발하여 장기입원을 하는 것을 범죄형 보험사기라고 한다. 보험사기는 물론 도덕적 해이도 입원실을 의학적 필요이상으로 점유하기 때문에 의료자원을 낭비하고 건강보험재정에 나쁜 영향을 초래한다. 종합적으로 보면 정액형도 본인이 가입한 특별약관에서 보장하는 상병이 발생했을 때는 도덕적 해이가 발생할 수 있다. 고영우 등(2011)이 정액형보험을 예비적 저축의 수단으로 활용한다고 지적했는데, 이는 약관에서 보장하는 상병이 발생했을 때 도덕적 해이의 발생 가능성이 있음을 가정한 것이다. 아울러 다른 실손형 혹은 자동차보험과 연결된 생계형 혹은 범죄형 보험사기도 발생할 수 있다. 국내 기존 연구(강성욱 등, 2010; 고영우 등, 2011; 박성복, 정기호, 2011; 유창훈 등, 2011; 이창우, 2014)에서 정액형 보험가입자는 보험가입에 따라 의료서비스의 가격이 낮아지는 효과가 있는 것이 아니기 때문에 도덕적 해이의 가능성이 없다고 가정한 것은 위와 같은 속성을 반영하지 못한 것이다. 입원일당형은 입원 1일당 정해진 금액을 지급하는 형태로 약관에서 정한 상병만 보장하는 상품도 있고, 모든 상병의 입원을 보장하는 포괄형도 판매된다. 입원일당형도 통원은 보장하지 않기 때문에 통원에 대한 도덕적 해이가 발생할 수 없다. 그러나 입원기간 측면으로 보면 도덕적 해이는 물론 보험사기도 발생할 수 있다. 보험사기는 입원일 당형을 다수 가입한 환자가 입원기간이 늘어날수록 보험금이 커지기 때문에 이를 노려서 의도적으로 장기입원을 하는 것을 말한다. 맹장염, 폐렴 등 경증 상병으로 가입자가 실제 입원했을 때는 도덕적 해이와 보험사기가 동시에 나타날 수 있다. 보험업계 실무에 서는 우연히 발생한 상병으로 입원했을 때 보험금을 더 받기 위해 의학적 필요이상의 입원을 하는 것을 생계형 보험사기라고 부른다. 예를 든다면 암진단비 5,000만원을 가입한 상태에서 암이 발생 했다면 보험회사는 암의 중증도나 본인부담의료비와 관계없이 5,000만원을 정액으로 지급한다. 만약 보장성 강화 이전의 본인부담금이 4,000만원이었다면 이 환자는 1,000 만원의 보험차익이 발생했을 것이다. 보장성 강화로 본인부담금이 1,000만원으로 축소 된다면 4,000만원의 보험차익이 발생할 것이다. 보험차익이 발생했을 때 초기암이나 단순암이라면 환자는 이 금액을 의료비 외의 용도로 활용할 것이므로 건강보험재정에 영향을 미치지 않을 것이다. 그러나 보험차익은 여유자금이기 때문에 의학적 필요 이상의 진료를 받는다면 건강보험재정에 부정적 영향을 미치게 된다. 신의료기술 도입이 민영의료보험 가입자의 의료이용량에 미치는 영향은 의료공급자의 유인에 따라 좌우될 것으로 보인다. 만약 암을 내복약으로 치료할 수 있는 신기술이 도입되고, 이것이 비급여로 분류된다고 가정하자. 의료공급자가 기존의 수술방법보다 내복약 처방이 이익이 높다고 판단하면 가입자에게 투약을 권유할 것이다. 이 경우 수술이나 입원을 하지 않기 때문에 건강보험재정에 긍정적 영향을 줄 수 있다. 신의료기술이 정액형보험과 연계되어 건강보험재정에 부정적 영향을 줄 수도 있다. 이중 사업비와 저축 보험료를 제외한 위험보험료는 10조 7,539억원으로 2011년 국민건강보험료 수입 37조 9,504억원의 28.3%에 달한다. 이중 정액형은 7조 7,329억원이고 실손형은 3조 210억 원이다. 2011년 기준 담보건수는 생명보험은 1억 2,623만건, 손해보험은 5억 840만 건이다. 입원일당형의 가입건수는 생명보험 6,230만건, 손해보험 9,808만건으로 합계 1억 6,038만건이며, 실손의료보험은 손해보험회사 기준 8,131만건이다. 입원일당형은 도덕적 해이와 생계형 보험사기를 유발하는 대표적 원인으로 알려지고 있는데, 손해 보험회사와 생명보험회사의 담보건수를 합하면 국민 1인당 3.3건을 가입하고 있는 셈이다. 위와 같이 국민건강보험은 물론 민영의료보험에 많은 보험료를 지출하고 있기 때문에 가입자가 상병이 발생하면 충분한 의료이용을 하려는 도덕적 해이와 생계형 보험사기의 유혹이 커질 수밖에 없다. 허순임 등(2008)은 현행 행위별 수가제도하에서는 의료공급자가 경제적 유인에 의해 의료서비스를 제공할 가능성이 있으며, 의료기관간 경쟁이 치열해지면서 더욱 문제가 될 것이라고 예상했다. 이는 국민건강보험제도의 수가체계 때문에 의료공급자 유인수요는 발생할 개연성이 있다고 본 것이다. 조용운과 김세환(2005)은 실손형보험의 보험금 지급방식 때문에 의료공급자 유인수요가 발생할 것으로 예견했고, 윤희숙(2008)은 의료 공급자가 환자가 민간보험을 가입한 것을 인지할 경우 추가적인 의료이용 유도에 대한 심리적 부담을 느끼지 않기 때문에 의료이용을 유도하는 방향으로 변화할 가능성이 매우 높다고 전망했다. 실제로 최근 KBS 1TV(2015.8.10. 21:36), 동아일보(2015.8.31.) 등에서 병원에서 실손보험의 가입여부를 묻고 의학적 필요이상의 진료를 제공하는 사례를 보도했다. 신기철 등(2013)도 20개 상병의 입원기간을 비교지표로 한 의료이용량 실증분석에서 민영의료보험 보험금 수령자와 비가입자의 입원기간이 요양기관 간에 큰 차이가 있는 것을 발견했으며, 이를 의료공급자에 의한 유인수요의 정도 차이라고 판단했다. 우리나라의 민영의료보험의 보험금은 사후환불제(reimbursement)로 지급된다. 즉 실손형, 정액형 모두 진료를 받고 2년 이내에 의료비 영수증 사본과 진단서 등 필요한 서류를 제출하면 보험금을 지급한다. 실손형은 공제한도를 초과하는 법정 본인부담금과 비급여부분은 지급하며, 임의비급여나 성형수술 등 보장대상이 아닌 의료비는 보장하지 않는다. 정액형은 약관에서 정하는 상병으로 진단 수술 입원했다는 진단서 혹은 영수증만 있으면 지급한다. 결국 보험회사가 수가나 의료서비스의 적정성에 대해 의료기관과 협의하거나 심사하지 않는다. 최근에는 비급여의료서비스가 확대됨에 따라 민영보험회사가 진료의 적정성이나 수가에 대해 의료기관과 계약을 체결할 필요성이 증가하고 있다. 그러나 의료법 제27조(무면허 의료행위 등 금지) 3항에 따르면 “영리를 목적으로 환자를 의료기관이나 의료인에게 소개 알선 유인하는 행위 및 이를 사주하는 행위를 하여서는 아니된다”고 되어있다. 따라서 민영보험회사가 의료기관과 수가계약을 맺고 해당 보험회사의 가입자를 유치한다면 이 조항을 위배하는 것이기 때문에 수가계약을 맺기도 어려울 것이다. 한편 보험업계에서는 표준진료지침이 없고 비급여의료서비스에 대한 가격통제가 이루어지지 않기 때문에 과다한 의료서비스가 제공되며, 보험금 지급률이 높아지고 있다고 주장한다(손해보험협회 내부자료, 2015.7.). 보험회사는 실손형의 보험금 지급률이 높아지면 1년 단위로 이루어지는 보험료 조정에 이를 반영하여 보험료를 인상하게 된다. 가입자에 의한 도덕적 해이와 의료공급자에 의한 과잉 의료서비스는 민영의료보험은 물론 국민건강보험의 보험료 인상요인으로 작용하여 국민 모두에게 부담이 되며, 보건의료정책 전반의 불신을 초래할 수 있다. 정부가 4대 중증질환 보장강화, 3대 비급여의 급여화 등 보장성 강화정책을 성공적으로 수행하려면 국민건강보험과 민영의료보험의 역할을 분명하게 정립하고 요양기관은 물론 보험회사에 대해서도 실효성있는 감독을 해야 한다. 이를 위해서는 과다한 의료이용이 도덕적 해이에 의한 것인지, 생계형 혹은 범죄형 보험사기에 의해 발생하는지, 혹은 의료공급자 유인수요가 원인인지 등에 대해 구체적으로 규명해야 한다.