의료급여 대상자의 높은 예방 가능한 입원 및 응급실 방문 확률과 그에 영향을 미치는 사회경제적 및 건강 관련 요인 분석 doc_id PCY_201711280520119331_1

우리나라의 의료급여제도는 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도로서, 경제력이 낮고 사회적으로 취약한 계층의 건강권을 보장하고, 질병으로 인한 빈곤화를 방지하는데 목적을 두고 있다. 의료급여자의 외래 진료 및 입원 진료에 대한 본인부담 비용은 없거나, 건강보험 대상자보다 낮게 책정되어, 정책적으로 의료급여 수급자들이 경제적인 이유로 의료이용의 접근성이 제한되는 것을 줄이고 적절한 의료서비스를 받을 수 있도록 하고 있다. 의료급여 수급권자의 보장성 수준은 비급여진료비를 제외한 급여율이 1종 99.5%, 2종 91.3%로 건강보험 75.6%에 비해 높다(2007년 결과). 비급여진료비를 포함하여 추산할 경우에도 의료급여 1종 94%, 2종 87%(2006년 결과)로 건강보험에 비해 여전히 높은 수준이다. 그 결과 2012년 의료급여 대상자의 1인당 입내원 일수는 약 74일로 건강보험 가입자(19일)에 비해 많았으며, 1인당 평균 진료비 역시 의료급여(336만원)가 건강보험(91만원)에 비해 3배 이상 높았다. 한편, 의료급여의 보장성 수준이 건강보험보다 높고 의료급여 대상자의 의료이용횟수가 많음에도 불구하고, 여전히 의료급여 환자가 적절한 시기에 양질의 의료서비스를 받지 못하고 있다는 연구들이 존재한다. 예를 들어 의료이용 필요를 느꼈음에도 병원에 가지 못했거나 늦게 방문했던 경험을 조사한 결과, 모든 소득수준에서 의료급여 대상자의 미충족 의료 경험이 건강보험 가입자보다 높게 나타났다. 또한 의료급여 대상자의 건강 결과와 관련된 연구에서, Na 외(2004)는 일반적으로 예후가 매우 좋지만 발생 초기에 적절한 수술적 치료를 받지 못할 경우 발생할 수 있는 급성충수염 천공율이 의료급여 환자에서 건강보험 환자보다 41% 더 높았다고 밝혔다. 윤경일(2014)은 의료급여 암환자의 암 진단이 늦거나 혹은 진단을 받고도 신속한 치료가 이루어지지 않는 경우가 더 많을 가능성을 언급하고 있다. 또한 일부 연구는 의료급여 체계 내에서 설정된 본인부담금이 빈곤한 의료급여 환자에게 여전히 높은 수준이며, 정책으로 보장하지 않는, 즉 본인이 전액 부담해야 하는 비급여 의료서비스가 광범위하게 존재하기 때문에 의료급여 환자들이 적절한 시기에 적절한 의료서비스를 받지 못한다고 주장하기도 한다. 의료서비스의 질(Quality) 향상이 보건의료정책의 중요한 목표 중 하나인 가운데 시기적절하고 효과적인 의료서비스로의 접근은 늘 강조되어 왔다. 관련하여 미충족 의료 혹은 지연된 치료를 고찰하는 연구가 널리 이루어지고 있다. 이 연구들은 조사대상의 의료이용의 필요를 느꼈음에도 의료서비스를 이용하지 못했거나, 늦게 이용한 경험에 대해 조사한 주관적 변수를 분석한다. 한편 의료 이용이 결과적으로 대상자들에게 측정가능한 건강 결과로 어떻게 나타나는지에 대한 관심이 커지고 있다. 적절한 의료서비스를 적절한 시기에 받지 못한 결과를 객관적인 임상변수로 파악하고자 하는 목적으로 예방가능한 입원(Rizza et al., 2007; Falik et al., 2001), 예방가능한 응급실 방문(Oster & Bindman, 2003), 재입원률(Weinberger et al., 1996)등에 초점을 맞춘 연구들이 발표되어왔다. 예방가능한 입원은 시기적절하고 효과적인 일차의료서비스 이용으로 예방할 수 있는 입원의 경우를 뜻한다. 이는 보통 Ambulatory Care Sensitive Conditions(ACSCs)로 인한 입원인데 그 예로 폐렴, 울혈성 심부전, 천식, 천공된 혹은 출혈성 위궤양, 당뇨로 인한 혼수, 파열된 충수돌기염 등이 있다. 국내에서도 한국형 ACSC에 대한 실증분석 및 적용 가능성에 대한 연구(김양균 성주호, 2005)가 수년 전 진행되어 보고된 바 있다. 예방가능한 입원은 진단 적절성(quality), 일차의료 치료 적절성, 만성질환 관리의 적절성 등의 지표로 알려져 있으며, 일차의료접근성과는 역의 상관관계이지만, 입원 접근성과는 양의 상관관계로 나타난다. ACSC로 인한 입원을 의료접근성과 일차 의료서비스의 질 지표로 보는 타당성은 AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality)에서 검증한 바 있다. 응급실 이용은 외상 등 사전에 예방할 수 없고 일차의료에서 다루지 못하는 문제를 치료하는데 목적을 두어야 하지만, 실제로 응급실 이용의 상당부분이 적절한 예방의료서비스로 사전에 질병의 발달을 예방할 수 있거나 혹은 일차의료에서의 적절한 치료로 해결될 수 있다고 알려져 있다. Miller(2012)와 Bamezai 외(2005)의 연구는, 일차의료와 예방의료의 강화는 응급실 이용을 유의미하게 감소시킬 수 있으며, 일차의료나 예방의료를 위한 비용은 대개 응급실 이용과 관련된 비용에 비해 낮으므로 결과적으로 전체 의료비용도 낮출 수 있다고 밝혔다. 이와 관련해서 국내연구 중 예방가능한 응급실 방문의 관점으로 행해진 연구는 거의 없었으며, 다만 외상으로 응급실을 내원한 환자를 대상으로 예방 가능한 사망을 줄이기 위한 대책 등과 관련된 연구가 존재하였다. 이 연구의 분석결과 및 함의는 다음과 같다. 의료보장형태와 예방가능한 입원 및 질병으로 인한 응급실 방문 경험과의 연관성을 확인하기 위하여 임의 절편모형을 사용한 로지스틱 회귀분석을 실시한 결과, 의료급여 대상자의 예방가능한 입원 및 질병으로 인한 응급실 방문 확률은 인구학적 요인, 건강요인, 사회경제학적 요인 등을 보정한 후에도 건강보험 가입자에 비해 더 높았다. 이 결과는 외래이용 횟수 변수를 추가로 통제한 후에도 유지되었다. 의료급여 환자와 건강보험 환자의 예방가능한 입원과 질병으로 인한 응급실 이용의 차이는 의료급여 만성질환자와 건강보험 만성질환자의 건강수준의 차이, 양질의 일차의료 및 예방의료에 대한 접근성 차이, 건강정보이해능력(Health Literacy) 및 복약순응도 차이, 흡연 및 음주 등 건강위험 행동의 차이, 본인부담체계의 차이 등과 같은 이유로부터 비롯된 것이라 생각할 수 있다. 의료보장형태의 차이는 사회경제적 상태 및 건강 유병상태와 매우 밀접하게 연관되어 있으므로 두 집단은 건강수준의 차이, 건강정보이해능력 및 복약순응도의 차이, 건강위험 행동의 차이를 가지는 것이 당연하다 할 수 있다. 따라서 본 연구에서는 건강중증도의 차이를 CCI로 보정하고, 건강위험 행동의 차이는 음주 및 흡연 여부로 보정하고자 하였다. 연구대상자를 건강보험과 의료급여 대상자 중 만성질환을 가진 경우로 한정하였다 해도, 두 집단 간 건강 수준과 건강 관련 행위의 차이는 뚜렷하였다. 먼저 건강 중증도를 파악할 수 있는 CCI의 경우 건강보험 만성질환자의 약 69%가 0점이었던 반면, 의료급여 만성질환자의 48%만이 0점이었다. 건강 관련 행위에 있어서 흥미로운 점은 의료급여 만성질환자의 흡연율이 더 높았고, 건강보험 만성질환자의 음주율이 더 높게 나타났다. 사회경제적 상태 변수 중 가구원수로 보정한 가구소득의 경우 의료보장에 따른 차이를 극명하게 보여주고 있었는데, 건강보험과 의료급여 가구를 합친 전체 가구의 소득 사분위로 나눈 결과, 의료급여 만성질환자 가구의 90%가 소득 수준이 가장 낮은 그룹에 속하고 있었다. 소득 수준이 두 번째로 낮은 그룹에도 약 7%가 속하여 평균 이하의 소득을 가진 가구가 97%에 달하였다. 반면 건강보험 만성질환자 가구에서는 58% 수준이었다. 또한 의료급여 만성질환자는 건강보험 만성질환자에 비해 교육년수가 짧고, 미취업 상태일 확률이 높았다.