의료급여 환자의 높은 예방 가능한 입원 및 응급실 이용 원인을 분석하고, 이를 해결하기 위한 양질의 일차의료 및 예방의료 서비스 강화의 필요성을 제언한다. doc_id PCY_201711280520119331_2

마지막으로, 의료급여 환자에서 의료적 필요(need) 이상의 입원 및 응급실 이용이 일어났을 가능성을 고려할 수 있다. 의료급여 대상자의 도덕적 해이로 인한 과다한 의료이용에 대한 비판이 있어왔다. 그러나 한국의료패널 조사 중 입원을 경험한 응답자에게 입원의 결정주체를 물어본 결과 약 83%가 의료진이었고, 본인의 의지는 11% 내외였다. 입원의 결정이 주로 의료진으로부터 일어난다는 것은, 이용자의 도덕적 해이로 인한 입원 가능성이 다른 가능성을 압도할 정도로 많지는 않다는 것을 의미한다. 또한 응급실 이용의 경우, 비응급 상황에서 응급실 의료서비스를 받는 경우, 의료급여 환자는 응급의료관리료 및 진료비를 전액 본인부담 하도록 설계되어 있다. 이 본인부담 체계 하에서는 비응급 상황에서 응급실 이용의 도덕적 해이의 가능성이 낮다고 보인다. 의료급여 혹은 무보험자가 응급실 내원 후 의료진에 의견에 반하여 임의로 병원을 떠나는 자의퇴원율이 높았다는 연구(정주 외, 2013)는, 의료급여 대상자가 평소 경한 질병을 치료받지 못하고 심각하게 악화된 경우에야 응급실 방문을 선택하여 최소한의 기초적인 응급치료만을 받으며, 부가치료에 대한 경제적 부담으로 자의퇴원을 한다고 추측할 수 있다. 기존 선행연구에서 밝혀진 설명요인들을 통제한 후에도 의료급여 만성질환자의 예방 가능한 입원과 질병으로 인한 응급실 이용 확률이 높았다는 것은 이들 의료이용에 있어 의료보장의 특성으로부터 비롯된 기제가 작동하고 있을 가능성을 시사한다. 의료급여 환자에서의 높은 예방 가능한 입원 혹은 응급실 이용이 가능한 경로는 첫째, 의료급여 환자의 외래방문시 최소한의 보험 적용 의료서비스만 이용하여 충분한 치료가 이루어지지 못할 가능성이다. 이런 경우 의료급여 환자의 낮은 복약순응도나 높은 건강 위험 행동의 가능성 등 요인과 결합하여 결과적으로 높은 외래이용에도 불구하고 상태 악화로 인해 입원이나 응급실의 많은 이용이 나타날 수 있다. 이용재(2011)는 노인 의료급여 암환자와 건강보험 암환자의 의료이용을 비교한 결과, 노인 의료급여 암환자가 외래방문을 많이 하고 장기간 입원하는 등 의료이용을 많이 하지만 그것은 높은 비급여본인부담을 피해서 본인 부담이 없는 보험급여 의료서비스를 많이 이용하는 것으로부터 나타나는 것을 확인하였다. 둘째, 의료급여 환자가 응급증상으로 응급실을 방문하여 의료서비스를 받을 경우 본인부담이 전혀 없다는 점을 생각해볼 수 있다. 건강보험 환자는 응급증상으로 인한 응급실 이용에 50%의 본인부담금이 설정되어 있다. 이 연구는 의료급여 수급여부에 따른 만성질환자의 예방가능한 입원 및 질병으로 인한 응급실 이용의 차이를 분석하는데 목적이 있다. 이를 위해 2009년부터 2011년까지의 한국의료패널 자료를 사용하여 최소 1개 이상의 만성질환을 가진 20세 이상 성인 8,870명을 대상으로 실증분석을 실시한 결과, 인구학적 요인, 건강 중증도 및 건강위험행동 요인, 사회경제적 요인을 보정하고도 의료급여 환자의 예방가능한 입원 확률과 응급실 방문 확률은 건강보험 환자에 비해 높게 나타났다. 이 결과는 추가로 외래이용횟수를 보정한 후에도 유효하였다. 이는 의료급여 수급여부에 따른 차이가 예방가능한 입원과 질병으로 인한 응급실 이용의 차이와 밀접한 관련이 있음을 시사한다. 일반적으로 예방가능한 입원과 예방가능한 응급실 이용은 적절한 시기와 양질의 일차의료 및 예방의료 서비스를 통해 최소화할 수 있다고 알려진 바, 입원 및 응급실 이용에 비해 상대적으로 저비용인 일차의료 서비스를 통해 의료급여 환자의 건강관리가 가능해지면 의료급여 재원의 지속가능성을 유지하는데 도움이 될 것이다. 동시에, 수급권자의 건강권을 보장하고 질병으로 인한 빈곤화를 예방하고자 하는 의료급여 정책의 목표를 달성하는 효과적인 방법이 될 것이라 생각한다. 이상의 연구결과를 토대로, 먼저, 향후 의료급여 정책이 의료급여 수급권자를 대상으로 보다 양질의 일차의료 및 예방의료 서비스를 가능하도록 하여 응급실 이용 혹은 예방 가능한 입원이 최소화되도록 설계될 필요가 있다. 2007년 이후 정부는 의료급여 재정부담을 감소시키기 위해 의료급여 대상자의 과도한 의료이용 횟수를 제한하는 정책 등에 초점을 두고 있는데, 이로 인해 정작 필요한 일차의료 이용에 대한 접근성이 제한되는 경우 예방 가능한 입원 및 질병으로 인한 응급실 이용이 더욱 증가할 수 있다. 오히려 양질의 일차의료를 정책목표로 삼아 의료급여 환자가 적시에 양질의 일차의료만으로도 충분한 치료가 되도록 하는 것이 상대적으로 고비용인 응급의료서비스와 입원의료서비스의 사용을 줄임으로써 의료급여 재원에 도움이 되는 방향일 것이다. 두 번째로, 만성질환 유병률이 높고 건강정보이해능력과 투약 순응도가 낮은 의료급여 환자에 대한 체계적인 관리가 또 다른 중요한 정책목표가 되어야 할 것이다. 현재 의료급여 만성질환자를 대상으로 사례관리가 시행되고 있는데, 정책의 목표가 사례관리를 통한 직접적인 건강효과 변화 등에 초점을 맞추어 적극적인 일차의료서비스가 활성화되어야 할 것이다.