재난적 의료비 예방을 위한 포괄적 의료비 상한제 도입의 필요성과 그에 따른 경제적 효과 및 분석 방법론에 관한 연구 doc_id PCY_201711280522435011_1

건강보장제도는 국민을 건강상의 위험과 이로 인한 경제적 위험에서 보호하는 것이 일차적인 기능이나, 한국의 건강보장제도는 높은 본인부담 수준과 많은 비급여 항목으로 인한 낮은 보장성으로 그 기능을 충분히 하지 못하고 있다는 지적이 지속적으로 제기되어 오고 있다. 보장성을 강화하기 위한 다양한 정책이 도입되어 시행되고 있으나 국가의 총 의료비 중 개인이 부담하는 비율(private out-of-pocket)은 2011년 36.8%로 OECD 국가 평균인 19.8%보다 매우 높아 여전히 보장성은 낮은 수준에 머물고 있다. 이러한 낮은 보장성은 재난적 의료비(catastrophic health expenditure)의 원인이 된다. 재난적 의료비는 한 가구의 의료비 지출이 소득이나 지출의 일정 기준을 넘어서는 경우를 뜻하며, 한 국가의 건강보장제도가 그 기능을 충분히 하고 있는지 확인할 수 있는 유용한 개념이다. 이러한 악순환을 멈추기 위해서 재난적 의료비로 인한 빈곤화를 예방하기 위한 정책이 필요하며, 그 정책의 하나로 포괄적 의료비 상한제의 적용을 검토할 수 있다. 의료비 상한제는 개인 혹은 가구의 의료비 지출이 일정 기준을 넘어서게 되면 이후 의료비를 부담하지 않도록 하는 제도이다. 한국의 의료비 상한제는 2000년 ‘본인부담액보상금제도’라는 이름으로 처음 시작되었으며, 2004년 ‘본인부담액상한제’가 시작되었다. 본인부담액상한제는 제도 개선을 거쳐 현재 총 7단계의 소득 구간별 상한액을 가진 본인부담액상한제로 개선되어 왔다. 본인부담액상한제는 건강보험 가입자를 대상으로 운영하고 있는 제도이며, 의료급여 대상자의 경우에도 종별과 의료 이용 종류에 따라 본인부담금이 발생하는 경우가 있기 때문에 본인부담보상금제도와 본인부담금상한제를 통해 의료비 상한제를 시행하고 있다. 그러나 재난적 의료비의 발생은 근래의 연구에서도 지속적으로 보고되고 있고, 이로 인한 빈곤화 역시 지속적으로 발생하고 있을 것으로 예상할 수 있다. 한국의 의료비 상한제가 그 기능을 충분히 하지 못하는 원인은 크게 두 가지로 예상해 볼 수 있다. 첫째는 상한제를 적용하는 의료비 항목에 비급여 항목이 포함되지 않았기 때문이다. 질병의 심각성이 크고 치료 기간이 길수록, 고가의 진료 장비와 약제 등을 활용한 검사 및 수술이 포함될 가능성이 높고, 이러한 항목은 건강보험의 적용을 받지 않는 비급여 항목인 경우가 많다. 즉 의료비 지출이 많아질수록 비급여 항목의 의료비 비율은 더 높아지는 경향을 나타내게 되는데 이 경우 상한제의 적용을 받더라도 더 큰 부담인 비급여 항목의 의료비는 개인이 모두 부담하여야 하므로, 상한제로서의 기능을 하기 어렵다. 이를 해결하기 위해서는 다양한 요인들을 함께 고려해야 하겠으나, 재난적 의료비를 예방하기 위해서는 비급여 항목을 모두 포함한 포괄적 의료비 상한제의 적용이 필요하다. 둘째는 상한제의 기준이 재난적 의료비를 예방하기에는 너무 높게 설정되어 있기 때문일 수 있다. 이는 현재의 기준을 포괄적으로 적용한 예상 결과를 통해 확인할 수 있으며, 현재의 기준을 비급여 항목까지 모두 포함하여 포괄적으로 적용하여도 재난적 의료비 발생이 나타난다면, 재난적 의료비를 그 설정 기준으로 하여 의료비 상한제의 기준을 더 낮추는 것이 필요할 것이다 건강보험의 낮은 보장성으로 인해 건강보험만으로 건강상의 위험과 이로 인한 경제적 위험에서 충분히 보호받지 못하고 있다고 생각하는 가구는 민간의료보험에 가입하여 부족한 부분을 보장받고자 한다. 포괄적 의료비 상한제를 적용하게 되면 보장성이 강화되고 재난적 의료비가 예방되므로, 민간보험에 가입하여 부족한 부분을 보장받을 필요성이 적어지게 된다. 서남규 외(2013)의 연구에 따르면 2011년 한국의료패널 자료로 분석한 전체 가구의 월평균 민간의료보험 납입료는 208,154원이다. 이를 1년 단위로 변환하고 2011년 추계가구수를 곱하여 1년간 납입된 전체 민간의료보험료를 추정하면 총 43.4조원으로 예상된다. 한국의료패널의 경우 조사 과정에서 종신 보험과 연금 보험의 경우는 주계약을 제외하고 특약 관련 비용만을 기입하도록 되어 있고, 이를 민간의료보험의 납입액에 함께 더하여 구한 것이므로 실제 의료비를 목적으로 가입한 민간의료보험의 금액과 매우 가까울 것으로 생각된다. 재난적 의료비 예방을 위한 포괄적 의료비 상한제의 기준 및 적용 가능성은 한국의료패널(Korea Health Panel) 2011년 자료를 이용하여 분석하였다. 한국보건사회연구원과 국민건강보험공단이 2008년부터 시행하고 있는 한국의료패널은 인구주택총조사를 바탕으로 설계하여 전국 대표성을 가진 자료이다. 단, 식료품비 항목이 2011년에만 조사되어 이전 해의 자료는 지불능력을 기준으로 하는 재난적 의료비 관련 연구는 어렵다. 외국국적으로 건강보험 가입이 되어 있지 않은 5명의 대상자를 제외하고 2011년에 조사에 참여한 17,030명, 5,741가구의 자료를 이용하였다. 의료급여 대상자의 경우 건강보험가입자와 한 가구를 구성하고 있는 경우가 많아 따로 분리하지 않고 함께 분석하였다. 합이 2011년 추계 가구 수가 되는 모수 추정 가중치를 적용하여 총 17,359,333 가구가 연구 대상이다. 가구원 수의 제곱근으로 나누어 주는 방식으로 가구원 수를 보정한 가구 경상소득(gross income)을 기준으로 가구 소득 10분위를 구분하여, 현재의 의료비 및 재난적 의료비 발생률을 확인하였다. 추정된 기준을 사용하여 포괄적 의료비 상한제 도입에 따른 재난적 의료비 발생의 감소를 확인하고, 이를 위해 투입되는 추가 비용을 산출하였다. 의료 이용은 질병이 있을 때에 이루어지므로, 의료 수요는 기본적으로 의료 요구(need)에 의해 결정되지만, 의료 이용량 역시 다른 재화와 마찬가지로 가격의 변화에 따라 우하향하는 형태의 수요 곡선을 따라 변화한다. 포괄적 의료비 상한제를 도입할 경우 가구가 부담하는 의료비가 감소하며, 이를 통해 미충족 의료가 감소하는 등의 이유로 의료 이용량 증가로 이어질 수 있으므로, 이를 고려하는 것이 필요하다. 가구에서 부담하는 의료비가 상한제로 인해 감소하게 되면, 가격 하락의 비율과 의료비 하락의 비율이 같으므로, 가격 변동의 비율 분에 수량 변동의 비율로 표현되는 가격탄력성을 알 수 있으면, 의료비 상한제 적용에 따라 감소하는 가구 부담 의료비의 비율에 가격탄력성을 곱하여 의료 이용량 증가율을 예측할 수 있다. 의료 서비스의 경우는 의료비가 상한제의 기준을 넘어서 가격이 0이 되는 경우에도 의료 이용량이 의료 요구의 범위를 넘어서 무한대로 증가하는 경우는 없을 것이므로, 이러한 증가는 비탄력적인 가격탄력성을 가지는 수요 곡선에 따른 변화로 설명 가능하다는 전제하에 연구를 진행하였다. 의료 이용량의 증가를 고려할 때, 도덕적 해이나 공급자 유인수요 등은 상당부분 억제가 가능하며, 남은 부분의 효과는 가격탄력성으로 설명되는 변화로 설명 가능하다고 전제한 한계가 있다. 포괄적 의료비 상한제는 가구 부담 의료비만을 줄여주는 제도이므로 이를 도입하여도 의료 서비스 공급자가 서비스 제공의 대가로 받는 의료비의 크기는 변함이 없고, 공급의 변화 역시 없을 것으로 예측할 수 있다. 그러나 의료비 상한액을 넘어선 환자에게 의료 서비스를 제공하는 경우에는, 의료 서비스 공급량을 늘려도 환자의 부담이 늘어나지 않기 때문에 환자와 공급자 모두 공급량을 늘리고자 하는 동기가 발생할 수 있다. 이러한 동기에 의해 늘어나는 의료 이용량을 정확하게 산출해 내는 것은 불가능하지만 충분히 예상 가능한 상황이며, 포괄적 의료비 상한제 이외에도 의료 서비스의 가격이 하락하는 경우에는 항상 나타날 수 있는 상황으로, 이러한 부분 역시 한 국가의 의료 수요의 가격탄력성을 결정하는 요소 중의 하나로 볼 수 있다. 선행 연구가 많지 않은 상황에서 가격탄력성을 바탕으로 의료 이용량의 증가 범위를 추정한 데 의의가 있으나, 정확한 변화량의 산출을 위해서는 추가적 연구가 필요하며, 결과의 적용에도 주의가 필요하다.