인구 고령화에 따른 영국 국가보건의료서비스(NHS)의 재정적·인력적 과제와 보건의료 및 사회복지 서비스 통합을 통한 대응 방안 doc_id PCY_201801101041587811_1

영국 국가보건의료서비스(NHS)는 "모든 이의 필요를 충족하고, 환자의 지급 능력이 아닌 의료적 필요에 따라 제공하며, 치료 시점을 기준으로 무상으로 제공한다"는 3대 원칙에 의거하여 1948년 설립됐다. 이러한 설립 원칙을 중심으로 NHS는 책무와 기준 강화, 국민을 위한 최고의 가치, 환자중심주의, 조직의 경계를 뛰어넘는 통합 활동 등을 추구해 왔다. 그러나 지난 70년 동안 역학, 기술, 서비스 전달 방식이 크게 발전하였고 인구 구성이 매우 달라졌다. NHS가 설립됐을 당시만 해도 65세 이전에 사망하는 인구 비율이 48%에 달했으나 현재는 14%에 불과하다. 또한 공중보건이 개선되고 현대 의학(제약 및 기술 포함)이 발전하면서 수명이 길어졌지만 합병증, 장애, 쇠약 수준도 높아졌다. 본 논문은 인구고령화에 따른 NHS의 당면 과제와 새로운 정책 및 서비스 전달에 대해 살펴본다. 의료 지출은 신기술(제약과 진료, 치료와 요양 발전), 소비자의 기대 수준과 지식 증가, 인구고령화(기대수명 연장 및 다발성 만성질환 증가) 등으로 인해 국가 소득보다 빠르게 증가했다. 보건의료서비스에 대한 공공 지출은 1994-95년 국내총생산(GDP)의 5.2%에서 2014-15년 7.3%로 증가했다. NHS 재정 지원 또한 지속적으로 증가하고 있으나 증가세는 크게 둔화되었다. NHS 예산은 2005-06년 91억 파운드에서 2015-16년 1,172억 파운드로 크게 증가했으며, 특히 전반기에 큰 증가세를 보였다. 하지만 이러한 예산 증가에도 불구하고 NHS는 심각한 예산 부족에 시달리고 있으며, 2015-16년 예산 부족분은 25억 파운드에 달했다. 영국은 국가 의료비 지출의 5분의 2 이상을 65세 이상 인구에 사용하고 있다. 85세 이상 초고령 남성에 대한 NHS의 비용 부담도 30대 후반 남성보다 7배나 많은 것으로 추정된다. 전체 연령층에 대한 NHS의 연평균 의료비 지출은 2,069파운드인 것에 반해 85세 이상 초고령층에 대한 의료비 지출은 7,000파운드에 달한다. NHS는 일반의(GP: General Practitioner)를 중심으로 1차 진료 서비스를 제공하고 2차 진료의 접점이자 관문으로 기능하는 의료 시스템이다. 최근 이들 일반의는 실무 간호사(만성질환 예방, 감시와 관리에 집중), 임상 간호사(일부 처방전을 발행할 수 있는 전문 간호사), 지역사회 간호사, 방문 간호사(실습에 기반하거나 그룹 또는 일반의 그룹과 연계됨) 등 여러 분야의 전문가와 함께 팀으로 활동하는 경우가 많다. 환자는 진찰·의료 비용을 부담하지 않는다. 지난 20년간 정부 정책은 주로 일반 진료를 통해 만성질환을 관리하는 방향으로 변화해 왔다(2004년 일반의 계약 변경으로 촉진됨). 2012년 보건복지법(Health and Social Care Act)하에서 일반의는 보건의료 과정과 지역 임상위원회(Clinical Commissioning Groups)에 참여하여 지역 환자에 대한 서비스 구매를 결정할 수 있게 되었다. 현재 의료 인력의 가장 큰 문제는 단일 치료에 기반한 모델로 교육받았다는 것이다. 그러나 이제 합병증과 정신적·물리적 요구에 대처하고 통합 관리를 보장해야 한다. 현재 영국은 의학, 간호 및 사회복지 인력이 부족한 형편이다. 병원은 응급, 노인, 심리 치료 인력이 부족하고 분야 간 인력 불균형이 심각하다. 예를 들어 2013년 5월 노인 치료를 도와줄 실습생을 모집했으나 14.1% 미달로 마감됐다. 일반의가 부족하고 1차 진료 업무가 과도하게 증가할 위험이 있다. 또한 현재 노인병학은 일반의 필수 과목이 아니다. 영국 왕립일반의학회(Royal College of General Practitioners)는 고령 인구를 더욱 체계적으로 관리할 수 있도록 일반의 교육 범위를 확대해야 한다고 주장했다. 사회복지 및 요양시설 또한 요양 보호사와 간호사를 채용하고 유지하는 데 상당한 어려움을 겪고 있다. 영국에서는 유럽연합(EU) 탈퇴 결정과 지속적인 재정 압박으로 인해 NHS와 사회복지 부문의 인력 채용, 유지에 대한 우려가 날로 커지고 있다. NHS의 의료 전문성은 전통적으로 단일 장기 질병에 기반했지만 오늘날에는 다발성 또는 복합성 질환에 시달리거나 쇠약한 환자가 많다. 쇠약은 여러 신체 기관의 기능이 저하되는 증상으로 65세 이상 인구의 10%, 85세 인구의 25~50%가 이를 겪고 있다. 이에 대처하기 위해서는 개인의 요구에 맞춰 서비스를 조정하고 예방을 우선시하며 자립 지원을 확대해야 한다. 증상이 많고 일상생활에 제한이 많을수록 통합적인 보건의료와 사회복지서비스가 필요하다. 고령 인구는 대부분 가족과 다른 무급 간병인의 도움을 받기 때문에 비공식 서비스가 매우 중요한 역할을 한다. 복합상병 환자와 이들 환자를 지원하는 실무자에게 필요한 서비스에 대한 더욱 심도 깊은 연구가 필요하다. 고령 인구 4명 중 1명은 치료가 필요한 우울증을 앓고 있다. 그러나 우울증을 앓는 고령 인구 중 담당 일반의에게 증상을 상담하는 경우는 6명 중 1명 이하이고 이 중 적절한 치료를 받는 경우는 절반에 불과하다. NAO의 연구에 따르면 조사 대상 병원의 54%가 고령 환자의 퇴원 지연을 최소화할 수 있는 신속한 퇴원 계획을 수립하지 못하고 있다. 자택 요양 서비스 부족은 퇴원이 지연되는 가장 큰 원인으로 꼽혔으며 요양원 배치와 요양시설 간병 배치로 인한 지연도 급증한 것으로 조사됐다. 공공회계위원회(Public Accounts Committee)는 '고령 환자 퇴원에 대한 지역의 성과가 허용 수준 이상으로 변이한 것'을 확인했다. 예를 들어 2015-16년 공식적으로 기록된 환자 전원 지연일은 노섬브리아(Northumbria)의 10일부터 링컨셔(Lancashire)의 1만 8,000일까지 다양했다. 퇴원 상황을 개선하기 위해서는 시스템 차원의 협력과 조정을 강화하고 통원 치료에 집중해야 한다. 성인 사회복지서비스 제공자가 취약하면 고령 환자 퇴원 시 문제가 발생한다. 지역 당국은 재정이 취약하며, 사회복지시설과 재택 요양 비용을 절감해야 한다는 압박을 받고 있으며 이는 다시 복지서비스 제공자에게 압박이 된다. 지역 당국은 2005-06년 고령 인구 사회복지를 위한 지역사회기금을 조성하고 80억 8,000만 파운드를 지출했다. 7일 이내 퇴원을 포함하여 퇴원 계획을 개선해야 한다. 조기 퇴원 지원 팀은 재활, 장비, 개인 간병, 의료 평가 또는 간호 중재 등과 같은 개인 맞춤형 서비스를 통해 한시적이지만 유효한 효과를 거두고 있는 것으로 나타났다(예: 재입원 감소, 뇌졸중 환자 입원 결과 개선). 중간 서비스(Intermediate Services)는 환자의 병원 입원을 줄이고 조기 퇴원을 늘리고 요양시설 입원을 늦추는 데 도움이 된다. 중간 서비스는 위기, 사회 복귀, 재택·와상 환자 등 다양한 범위에서 이뤄질 수 있다. 의료 및 정보기술 혁신으로 환자의 역할과 병원 밖에서의 간병 기회 확대를 포함하여 새로운 보건의료 환경이 조성됐다. 예를 들어 뇌졸중 위험이 있는 환자와 구강 항응고 치료, 활력 징후 모니터링에 이동식 모니터를 사용할 수 있어 환자가 검사를 받기 위해 힘들게 병원을 내원할 필요 없이 자가 테스트를 하고 수준을 조정할 수 있다. 보건의료에 국한하지 않고 환자의 가족과 무급 간병인을 지원하는 것이 중요하다. 2014년 NHS는 가족과 친구를 간병하는 간병인의 노고를 인정하고 돕기 위해 “간병인에 대한 헌신(Commitment to Carers)”을 출판했다. 사회복지서비스에 대한 투자와 통합 정책 대응(교통, 주택 및 작업 환경 포함)은 현재는 물론 앞으로의 과제를 해결하는 데 도움이 된다. 의료 재단(Health Foundation)의 분석에 따르면 2017-18년 성인 사회복지에서 20억 파운드 이상의 재정적 지출 격차가 발생했다. 이러한 격차를 해소하기 위해서는 공평하고 지속적인 사회복지가 필요하지만 현재 정치 상황을 고려할 때 당장 실현되기는 어려워 보인다. 전환 계획 내에서 지역 차원의 보건의료와 사회복지서비스 통합에 '측정 가능하고 상당한 진전'이 있을 것으로 기대된다. 정부는 지역 수준에서 가장 효과적인 사업을 확인하기 위해 오래전부터 지역 시범사업을 장려하고 지역의 다양한 고령 인구 프로젝트를 위한 파트너십(Partnerships for Older People’s Projects, 2006-2009)을 지원해 왔다. 이들 파트너십은 예방 사업이 주를 이루나 런치클럽과 같은 사업도 있다. 또한 고령 인구의 행동 방식을 바꾸기 위한 다양한 개입 활동과 (정보 배포에 의존하는 대신) 동료 멘토링의 역할도 지원했다. 고령자 평가를 위한 파트너십(Partnership for Older People Evaluation)을 통해 낮은 수준의 실질적 지원이 삶의 질을 개선하고 비용을 절감하는 데 상당한 도움이 된다는 것을 확인했다. 이러한 결과는 자원봉사 부문, 고령 인구 및 이들 가족과의 협력을 포함한 위임 관행과 사업 개발에 도움이 될 수 있다. 요약하면, NHS가 고령화에 대처하기 위해서는 지출 수준, 건강에 대한 책임, 의료보건 조직과 전달(구매 모델, 치료 역할과 관련 의사 결정) 등 상호 영향을 주고받는 다양한 문제를 고려해야 한다. 즉 전체론적 관점에서 의료제도를 연구하고 역학, 보건경제학, 보건정책 윤리학, 건강 관리, 보건정책 등 다양한 분야에 걸쳐 논의를 지속해 나가야 한다.