의료 자원 이용의 효율성 제고를 위한 가치 기반 의료비 지불 제도의 필요성과 미국의 사례를 통한 한국의 시사점 doc_id PCY_201804030524085711_1

미국의 보건 의료 서비스 전달 체계를 모범적인 사례라고 말하기에는 부족한 점이 많은 것은 분명하다. 의료보험 혜택을 전면적으로 확대하는 오바마케어 실시 이후에도 2,800만명의 미보험자가 여전히 사각지대에 있으며, 의료 보험에 가입되어 있다고 해도 높은 자기 부담금을 감당하기 쉽지 않다. 미국의 보건 의료 지출은 GDP 대비 16.9%(2015년 기준)로 OECD 1위이지만, 기대 수명, 영아 사망률은 OECD 국가 평균을 하회하고, 비만율은 OECD 국가 중 최대 수준이다. 하지만 미국은 문제의 심각성을 인식하고 오랜 기간 해결책을 고민해 온 국가이기에 다양한 보건 의료 정책의 시행과 성패의 사례를 통해 우리에게 많은 시사점을 줄 수 있다. 특히, 한미 양국은 자원 기반 상대 가치 점수에 근거한 동일한 행위별 수가제를 지불 제도로 운영하고 있으며, 비효율적인 의료 자원 이용 행태의 개선이라는 동일한 문제를 해결하고자 노력하고 있다. 서비스 가치를 기반으로 한 의료비 지불 제도 구축이라는 우리가 추구해야 할 장기적인 목표에 있어서, 미국은 앞서 살펴본 것처럼 한발 앞서서 준비하고 있으며, 이는 한국의 의료비 지불 제도의 현재와 문제점을 돌아보게 한다. 인구 고령화 현상은 의료 비용의 증가를 야기하며, 이에 대응하기 위해 의료 자원 사용의 효율성을 높여야 한다는 점은 대다수가 동의한다. 의료 서비스의 질 평가와 이에 연동한 의료비 지불은 이러한 효율적 의료 자원 사용을 위해 많은 국가들이 고려하고 있는 제도이다. 제도의 성공적인 운영을 위해서는 객관적인 평가지표 마련, 이해 당사자의 참여를 독려하기 위한 노력, 평가를 위한 기본 인프라 구축 등 다양한 수단이 마련되어야 한다. 앞서 살펴본 것처럼 한국의 경우, 가치를 기반으로 하는 의료비 지불 체계에 대한 필요성과 구체적인 도입 과정에 대한 사회적 논의의 시간이 길지 않았다. 이 글에서 소개된 미국의 사례는 가치 기반의 의료비 지불 체계를 비교적 오랜 기간 고민해온 한 국가의 경험으로서 유용한 참고가 될 수 있다고 생각한다. 행위별 수가제(fee-for-service)는 이러한 배경하에 고안된 지불 방식이다. 환자를 위해 최선을 다하는 의료 공급자의 노력에 대한 신뢰를 바탕으로, 공급자가 선택한 치료법이 제공될 때마다 정해진 수가를 지급한다. 이론적으로 의료 수가는 재료, 의사의 시간에 대한 보수, 의료 분쟁을 대비한 보험료, 의사가 되기 위해 소요된 기회 비용 등 서비스 공급에 관련된 제반 비용을 모두 고려하여 결정되도록 설계된다. 행위별 수가제하에서 공급자는 환자를 위한 최선의 서비스를 자유롭게 선택해서 제공할 수 있다. 그러나 이러한 행위별 수가제가 의료 공급자의 과잉 진료를 유인한다는 지적은 오랫동안 계속되어 왔다. 미국의 경우, 전체 의료비의 3분의 1 이상이 국민 보건 수준의 향상으로 이어지지 않는 낭비라는 연구 결과가 여러 차례 발표되었고, 행위별 수가제가 유인하는 과잉 진료(over-treatment)가 낭비의 주요한 부분을 차지하는 것으로 추정되고 있다. 따라서 행위별 수가제의 단점을 극복하는 새로운 지불 체계를 도입해야 한다는 점은 대부분의 정책 입안자들과 학자들이 공유하고 있는 것처럼 보인다. 환자가 제공받은 의료 서비스에 대해 얼마의 대가를 지불하는 것이 적절한지 결정하는 것은 쉽지 않다. 시장에 의한 가격 결정은 효율적이지만, 지불 능력이 없다는 이유로 질병으로 인해 고통을 겪고 생명의 위협을 받는 환자를 서비스 대상에서 제외하는 것은 어렵다. 따라서 세계 각국의 정부는 다양한 형태로 의료 서비스 전달에 개입하여, 서비스의 적절한 대가를 의료 공급자에게 지불함과 동시에 모든 국민들에게 필요로 하는 서비스를 제공하고자 노력한다. 하지만 정부가 개입하여 의료 서비스의 적절성을 평가하고 이에 상응하는 대가를 지불하는 문제 또한 쉽지 않다. 첫째로, 어떤 치료법을 어느 정도의 양으로 제공하는가에 대한 의사 결정을 하는 것은 거의 전적으로 의료 공급자의 전문적 지식과 판단에 의존하고 있다. 따라서 정보의 비대칭으로 인해 환자나 정부가 의료 서비스의 적절성 여부를 판단하는 것은 쉽지 않다. 둘째로, 의료 서비스 대금을 지급받기 위해 의료 공급자는 지불자(payor)에게 청구서를 제출하는데, 청구서 자료에는 매우 제한된 정보만이 기록되어 진단과 치료법의 적절성 여부를 판단하기에 부족하다. 마지막으로, 충분한 정보가 확보된다고 해도 어떠한 잣대로 의료 서비스의 적정성을 평가할 수 있는지에 대한 의견이 엇갈린다. 미국은 GDP 대비 전체 의료비 비중이 17.8%(2015년 기준, CMS 통계)에 이르며, 이는 연방 재정 적자의 주요인으로 지적되어 왔다. 이를 해결하기 위해 많은 연구 결과들이 발표되었고 이에 기반한 정책들이 시행되었다. 예를 들어, 의료 수요자의 자기 부담금과 의료 서비스 수요 간의 관계가 밝혀진 이후, 자기부담금(deductible)이나 비용분담(copayment) 등 의료 수요자의 부담을 높여 수요를 억제하려는 장치들은 다양한 의료 보험 상품에 포함되어 있다. 의료 공급자 측면에서 공급자가 효율적으로 의료 자원을 활용할 수 있도록 지불 체계를 설계하는 과정도 많은 관심을 받아 왔다. 1992년 이전까지 메디케어 담당 의사들은 진료에 대한 (1) 의사 본인이 청구한 금액 (2) 의사의 일반적인 청구 금액 (3) 지역의 평균적인 청구 금액 중 가장 낮은 금액으로 관행수가를 지급받아 왔지만, 이러한 지불 방식은 의사들이 과다 청구를 하는 유인이 된다는 지적이 많았다. 따라서 하버드 대학 Hsiao 교수팀의 연구 결과에 따라, 1992년부터 단계적으로 의료 서비스 가격을 고정시키는 자원 기반 상대 가치 점수제를 도입하였다. 결국 국민건강보험공단도 장기적인 의료비 지출의 통제를 위해서 미국의 사례와 같이 미시적인 가치 기반 의료비 지불 제도의 도입을 고려해야 할 것으로 전망된다. 양질의 서비스를 제공하는 공급자에게 인센티브를 부여하겠다는 명제는 다수의 이해관계자가 동의할 수 있기 때문이다. 지난 몇 년간 의료 서비스의 가치를 평가하려는 여러 보건 의료 정책이 한국에서도 본격적으로 검토되고 있다. 2015년 비급여 선택 진료의 단계적 축소 방침 발표 이후, 대형병원의 손실 보전을 위해 마련된 5,000억원 규모의 병원 ‘의료 질 평가 지원금’ 제도와 현재 검토되고 있는 3,600억원 규모의 ‘전문 진료 의사 가산’ 제도가 그 예다. 축소된 선택 진료의 손실을 어떤 방식으로든 보전해줘야 하는데, 의료 공급자의 질적 역량을 평가하여 이것을 기반으로 경쟁적으로 보전해줌으로써, 양질의 의료 서비스 전달이라는 목표를 함께 달성하자는 취지이다. PQRS가 의료 서비스의 질 관련 정보 제공 행위 자체를 유인한다면, 가치 기반 지불 변동제도(VBM)는 수집된 의료 서비스 질 관련 정보와 CMS에서 자체 분석한 비용 관련 정보를 조합하여, 의료 서비스의 가치와 효율성에 보다 적극적으로 인센티브를 부여하는 제도이다. 2015년부터 2018년까지 적용되며, 질적 평가로는 PQRS에 의해 수집된 정보와 함께 (1) 외래 민감성 입원(Ambulatory Care Sensitive Conditions, ACSC) 정보 (2) 퇴원 후 30일 내 병원 재입원율 등의 정보가 활용되며, 비용 평가로는 (1) 1인당 의료비 (2) 당뇨, 심장병, 만성 폐질환, 심부전 등 특정 질병의 1인당 의료비 (3) 메디케어 환자 1인당 진료비(입원 전 3일~퇴원 후 10일) 등의 정보를 활용한다. 모든 의료 질과 의료 비용 관련 변수들은 통계 기법으로 표준화되어 전국 평균 점수가 계산되고, 이 평균점수에서 1 표준편차 이상 위 아래로 벗어난 경우 “높음”과 “낮음”으로 구분된다. VBM은 재정중립적 프로그램이므로, 의료비가 하향 조정된 의사 그룹의 페널티를 통해 마련된 재정을 상향조정 대상인 의사 그룹에 보너스로 재분배하는 방식으로 설계되었다.