미국의 의료 질 기반 지불 제도(MIPS, APM 등)의 운영 구조, 성과 평가 방식 및 도입 과정에서의 한계와 과제 doc_id PCY_201804030524085711_2

우선 두 모형 중 성과 기반 인센티브 제도(MIPS)를 살펴보면 기존 제도에서 활용되었던 기본 정보들이 의료 공급자의 성과를 평가하는 데 계속 이용됨을 알 수 있다. 의료 서비스의 질(quality), 의료 비용(cost), 전자 의료 기록을 활용한 환자-의사 간 정보 교환과 환자의 의료 관련 의사 결정 참여(advancing care information), 의료 서비스 전달 개선(improvement activities) 등 총 4개의 평가 분야에서 각각의 세부 지표들이 요구하는 행위를 충족했을 경우 해당 점수를 획득하는 구조이다. 이후 각 분야의 가중치로 가중평균되어 최종 점수를 받게 된다. 최종 점수는 Physician Compare 사이트를 통해 일반에도 공개될 예정이다. 2017년은 제도 도입의 첫해이므로, 이해 당사자인 공급자들의 반발을 고려하여 해당 자료의 일부라도 보고만 하는 경우에도 페널티를 면제하는 등 조심스럽게 제도를 적용하기 시작한다. 하지만 제도 정착 이후에는 제도의 본래 취지에 맞게 의료 서비스의 가치를 엄격하게 평가하여, 해당되는 의료 공급자에게 인센티브를 제공할 예정이다. 인센티브의 폭은 공급자별 메디케어 진료비 총액의 ±4~±9%에 이른다. 의료 서비스의 성과 항목은 (1) 환자 안전(Patient Safety) (2) 환자 및 간병인 경험 지수(Person and Caregiver-Centered Experience and Outcomes) (3) 서비스 과정에서의 의견 교환 정도와 서비스 통합도(Communication and Care Coordination), (4) 효과적 임상치료(Effective Clinical Care), (5) 지역보건지수(Community/Population Health), (6) 효율성과 비용 절감(Efficiency and Cost Reduction)의 총 6개 분야 300여개 항목이 마련되어 있으며, 의료 공급자는 최소 3개 분야의 총 9개 이상 항목을 선택하여 본인의 질적 정보를 제공해야 한다. 각 항목은 주로 어떠한 의료 서비스가 제공되어야 (혹은 제공되지 않아야) 하는 해당 환자의 수를 분모로 하고, 실제로 해당 서비스가 환자에게 제공되었는지(혹은 제공되지 않았는지)를 분자로 하는 비율로 구성되는 경우가 대부분이다. 다양한 의료 전문가들의 협력을 통해 평가지표 개발 및 개선이 이뤄졌음에도 불구하고, 많은 의료 공급자들은 PQRS의 영향에 대해 회의적인 의견을 가지고 있다. 4,934명의 의사들을 대상으로 2009년 PQRS에 대한 의견을 묻는 조사에서는 절반의 의사들이 의료 서비스의 질 관련 성과지표 신고 이후에도 서비스 개선에는 별다른 효과가 없다고 답했다. 또한, 실증분석을 통해 PQRS 참가와 외래 민감성 입원, 재입원율, 의료비의 관계를 살펴본 연구에서는 일부 공급자 그룹을 제외하고 통계적으로 유의한 관계를 밝혀내지 못했다. 성과지표 관련 신고 행위 자체만을 근거로 인센티브를 제공하는 제도의 태생적인 한계 때문인 것으로 판단된다. 성과지표를 근거로 의료 행위를 평가하고 평가 결과에 기반하여 인센티브를 지급하는 제도가 도입된다면, 본격적으로 의료 공급 행위에 변화를 줄 수 있을 것으로 기대된다. CMS는 의료 공급자들의 성과를 일반 대중에게 공개할 계획이라고 밝혔다. 수집된 의료 서비스의 질 관련 정보가 일반에 공개되어서 의료 공급자가 효율적인 의료 서비스 제공을 위해 노력하고, 소비자가 공개된 정보를 바탕으로 공급자를 선택할 수 있는 등 긍정적인 효과가 있을지도 관심사이다. 1990년대 초반 미국 뉴욕 주와 펜실베이니아 주는 관상동맥우회술(coronary artery bypass surgery)을 실시한 병원 및 의사의 사망률 정보를 의무적으로 공개하도록 했다. 공급자들이 양질의 의료 서비스를 제공하기 위해 노력하고, 환자들도 상대적으로 사망률이 낮은 의료 공급자를 선택함으로써 사회 후생이 증가할 것이라는 예상과는 다르게, 공급자들이 상대적으로 치료하기 어려운 중증 환자들의 치료를 줄이는 행동이 관찰되었다. 즉, 작은 노력으로도 높은 성공률을 보일 수 있는 경증 환자들에 대한 공급자들의 선호가 증가함과 동시에, 우수하지 않은 의료 공급자들이 경증 환자를 선택해서 치료하고 성공률을 높임으로써 본인들의 낮은 실력을 일반에 공개되지 않게 하는 전략적인 선택을 한다는 점이 발견되었다. 이와 같이 신설된 의료 질 기반 지불 제도가 복잡한 구조인 만큼, 미국 현지의 의사들에게도 아직 널리 홍보되어 있지 않은 것으로 알려졌다. 딜로이트 컨설팅 그룹에서 미국의 의사들을 상대로 조사한 결과에 따르면, 50%의 의사가 신설된 지불 제도에 대해 들어본 적이 없다고 응답했고, 74%가 의료 질 관련 지표를 신고하는 작업이 부담스럽다고 답했으며, 약 80%가 전통적인 행위별 수가제나 월급 방식의 의료비 지불 제도를 의료 질 기반 지불 제도보다 선호하는 것으로 밝혔다. 오랜 기간 다양한 방식으로 인센티브를 제공하며, 의료 공급자에게 가치 기반의 지불 제도를 소개하려고 노력해 왔지만 아직까지 의료 공급자들의 호응이 높지 않다. 전문 영역인 의료 행위에 대한 가치를 평가하고 이에 근거한 지불 체계를 구축한다는 것이 쉽지 않은 작업임을 알 수 있다. 하지만 MIPS도 결국 행위별 수가제를 지불 체계의 기반으로 하여, 제공된 의료 서비스의 가치를 근거로 지불 금액의 일부만 조정하려는 모형이다. 보너스, 페널티 등의 인센티브 규모가 크지 않을 경우 의도했던 정책 목표를 달성하기 힘들고, 그 규모가 클 경우 의료 공급자의 거센 반발이 예상된다. 따라서 정부 및 규제 당국은 장기적으로 행위별 수가제를 벗어나 대안적인 지불 제도 모형(APM)으로 의료 공급자를 유인하려는 것으로 보여진다. APM이 MIPS에 비해 더 관대한 인센티브(조건 없이 공급자별 메디케어 총진료비의 +5%)를 제공하도록 설계되어 있는 점을 통해 알 수 있다. 특별한 질병의 환자 그룹, 혹은 일반 환자를 대상으로 다양한 지불 모형들이 APM으로 등록되어 있고, 의료 공급자가 선택하여 참여할 수 있다. 세부적인 사항들은 각 모형들마다 차이가 있지만, 큰 골격은 의료 공급자들이 통합된 의료 전달 체계(coordinated care)를 구성하여 일정 수준의 의료 서비스와 비용 발생 목표를 CMS와 계약하고, 이 목표를 달성했을 경우 절약된 금액의 일부를 의료 공급자가 인센티브로 제공받는 책임의료조직(Accountable Care Organization, ACO) 구조다. 2009년 미국 경제회복 및 재투자 방안 법안(American Recovery and Reinvestment Act)을 통해, 의료 공급자가 인증된 전자 의료 기록(Electronic Health Record, EHR) 시스템을 도입하고, 이 시스템을 현장에서 의미 있게 사용할 수 있도록(meaningful use) 장려하는 정책이 마련되었다. 의료 관련 정보를 안전하고 효율적으로 관리하여 공급자의 의사 결정에 효과적으로 활용함과 동시에, 각 공급자의 의료 행위 평가에 이용되는 기초정보를 효율적으로 수집하는 인프라 구축의 의미가 있다고 생각된다. 2011년부터 2016년까지 인증된 전자 의료 기록을 CMS가 정한 의미 있는 방식으로 사용하고 있음을 증명하면 최대 44,000달러를 지원받을 수 있었다. 2016년 말까지 493,136명의 의사와 4,949개의 병원이 메디케어 프로그램으로 약 238억달러, 메디케이드 프로그램으로 약 113억달러의 보너스를 받았다. 한편 2015년부터 전자 의료 기록 시스템의 의미 있는 사용(meaningful use)을 증명하지 못하는 공급자는 공급자별 메디케어 환자 총진료비의 1%를 시작으로, 2016년 2%, 2017~2018년 3%의 페널티를 받게 된다.