진료비청구자료의 특성과 한계점을 고려한 의료이용 통계 산출 방법 및 입원 에피소드 구축 방안에 관한 연구 doc_id PCY_201804240459492701_1

국내 조사체계 중에서 의료이용 통계를 생산하는 조사에는 환자조사, 퇴원손상심층조사, 국민건강영양조사, 한국의료패널조사 등이 있다. 특히, 환자 조사는 의료 이용 수준을 파악할 수 있는 대표적인 승인 통계이다. 질병상해통계조사(1953년)로 시작된 환자조사(1986년)는 전국 의료기관을 대상으로 환자의 질병․상해 발생 양상과 의료서비스 이용 실태, 시설․장비와 인력 현황을 조사하였다. 조사 결과는 국가 정책 자료로 활용되며, 또한 경제개발협력기구(Organization for Economic Cooperation and Development, 이하 OECD)에서 요구하는 통계 기준으로 재구성하여 국제기구에 제출되었다. 환자조사는 1988년에 전수 조사에서 표본 조사 방식으로 변경되었고, 보건의료 환경 변화에 따라 조사 주기와 조사 방식 등이 변경되었다. 심사평가원은 건강보험, 의료급여, 보훈 환자의 진료비 청구내역을 심사하고 있다. 2013년 7월부터는 자동차보험 심사 업무를 시작하면서, 근로복지공단에서 관리하는 산업재해보상보험을 제외한 모든 진료비청구자료를 관리하고 있다. 국가의 공공데이터 개방에 따라 산업재해보상보험 진료비청구 자료도 연구 목적으로 활용이 가능해졌다. 그러나, 산업재해보상보험은 진료일 기준이 아닌 급여 지급일자를 기준으로 관리되고 있어 의료이용 통계가 과소 혹은 과다 산출될 가능성이 있다. 본 연구에서는 자료 접근이 가능한 범위 내에서 심사평가원에서 관리하는 진료비청구자료 이외에 산업재해보상보험 청구자료를 사용하여 통계를 산출하였다. 건강보험, 의료급여, 보훈 진료비청구자료는 2008년~2016년(진료일 기준), 자동차보험 진료비청구자료는 자료 수집의 안정성을 고려하여 2014년~2016년(진료일 기준), 산업재해보상보험 진료비청구자료는 2008년~2016년(지급일 기준) 자료를 사용하였다. 건강보험심사평가(이하 심사평가원)원에서 관리하는 진료비청구자료는 보건 의료 분야의 대표적인 행정자료이다. 진료비청구자료는 환자가 의료서비스를 이용한 내역들이 서비스 단위별로 누적관리되어 있다는 점에서 세부적인 의료이용 통계 생산이 가능하다는 장점이 있다. 진료비청구자료는 비급여 의료서비스 내역이 없다는 제한점이 있다. 그러나, 비급여 진료를 받기 위해서는 외래 진찰료, 입원료 등 급여로 지급되는 기본적인 서비스 내역이 있다는 점에서 의료이용 통계를 과소추계할 가능성은 적다고 할 수 있다. 진료비청구자료는 의료이용 통계의 대표성을 보장하고, 자료 수집의 정기성과 지속성을 기반으로 의료이용 통계의 시계열적 변화를 파악할 수 있다. 따라서, 진료비청구자료를 기반으로 의료이용 통계를 산출하기 위한 자료수집 과정, 통계 생산 방법 등을 검토할 필요가 있다. 진료비청구자료는 비급여 진료를 포함하는 환자조사에 비해 과소추계될 가능성이 있다. 그러나, 진찰료와 같은 기본적인 서비스 내역은 급여로 보장되므로 의사 외래 진료 횟수는 과소추계될 가능성이 적다. 반면에 치과의사 외래 진료 횟수의 경우, 환자조사는 교정(임플란트 등), 검진, 예방진료 등이 포함되어 진료비청구자료보다 포괄범위가 더 넓다. 따라서, 치과의사 외래 진료 횟수 산출 시에는 추정 등을 통하여 검진과 예방 진료 횟수를 반영하는 방안을 검토할 필요가 있다. 환자조사는 5월에 퇴원한 환자를 조사하여, 퇴원율을 산출한다. 그러나, 표본 오차, 계절 요인, 랜덤 오차 등은 퇴원율에 영향을 줄 가능성이 있다. 반면에 진료비청구자료는 진료비 심사를 목적으로 구축된 자료이므로, 입․퇴원일자가 명확하다. 또한 본 연구에서 산출한 퇴원율은 건강보험, 의료급여, 보훈 이외에 자동차 보험과 산재보상보험자료를 포함하여 자료의 완전성이 높아 진료비청구자료가 의료이용 통계 산출 자료원으로 적절하다고 할 수 있다. 진료비청구자료는 입원과 외래 구분, 의료기관 종별, 요양급여개시와 종료일자, 상병명 정보가 포함되어 있어 외래와 입원에 대한 의료이용 통계를 산출할 수 있다. 재원일수와 퇴원 건수를 산출하기 위해서는 요양급여개시와 종료일자를 입원과 퇴원일자로 전환하는 입원 에피소드 구축이 요구된다. 연구 방법에서 제시한 바와 같이 기준 청구건과 다음 청구건의 차이가 0일 혹은 1일이고, 동일한 의료기관에서 청구된 경우를 하나의 입원 에피소드로 정의하여 입․퇴원 일자를 확인할 수 있다. 상병명은 통계청에서 관리하고 있는 한국표준질병사인분류(Korean Standard Classification of Disease, KCD) 7차 버전을 기준으로 입력되어 진단범주별 재원일수와 퇴원율을 산출할 수 있다. 진료비청구자료는 청구(claim) 건을 단위로 구성되며, 외래는 일(day)자별로, 입원은 월(month)별로 청구된다. 진료비청구자료에서 요양급여개시일자와 종료 일자는 건강보험, 의료급여, 보훈 환자가 요양급여를 받은 기간을 의미하며, 실제 입원일자와 퇴원일자를 반영하지는 않는다. 특히, 환자가 특정 월을 거쳐서 입원하거나 장기간 입원하는 경우에는 여러 개의 청구자료가 존재한다. 진료비청구자료를 활용하여 입원 환자를 분석할 경우에는 입원 에피소드로 구축하는 과정이 요구된다. 일반적으로 입원 에피소드는 특정 환자의 기준 청구건이 다음 청구건과 연속되고, 동일한 의료기관에서 청구되는 경우로 정의된다. 여기서 연속은 기준 청구건의 요양급여 종료일자와 다음 청구건의 요양급여 개시일자의 차이가 0일 혹은 1일인 경우를 의미한다. 동일한 의료기관 여부는 의료기관기호를 비교하여 확인한다. 그러나, 의료기관 소재지는 변경되지 않으나, 행정상의 이유로 의료기관기호가 변경되는 경우가 있어 이를 보정하는 작업이 요구된다. 입원 에피소드 구축은 여러 청구건을 하나의 단위로 줄이는 작업이다. 만약 여러 건 청구에 기록된 주상병명이 다른 경우 기준 상병명을 정의해야 한다. 진료비청구자료는 청구건 단위로, 실제적인 입․퇴원 일자를 반영하기 위하여 입원 에피소드 구축 작업이 요구된다. 에피소드는 기준 청구건이 다음 청구건과 연속되면서 동일한 기관에서 청구된 경우로 정의된다. 즉, 다른 병원으로 전원된 경우에는 다른 퇴원 건이 되고 재원일수 또한 분리된다. 환자 치료 관점에서는 동일한 질환으로 전원되는 경우에는 하나의 진료 에피소드로 정의되어야 한다. 진료비청구자료에서 이를 적용하기 위해서는 조작적 정의가 요구된다. 즉, 전원한 기관과 전원된 기관의 진단명이 동일하고, 그 간격이 1일 이하인 경우로 정의할 수 있다. 그러나, 진단명은 의료자원 소모량이 많은 진단을 기준으로 설정되고, 임상적으로 유사한 질환은 의사에 따라 임상적 판단이 다를 수 있어 다른 질환으로 입력될 가능성이 있다. 따라서, 국가간 비교 가능성을 높이기 위하여 다른 국가의 자료 처리 방법 등을 검토할 필요가 있다.