장기요양인정자 자료를 활용하여 Aging in Place(AIP)의 핵심인 재가급여의 최초 선택 및 지속과 이탈에 영향을 미치는 결정요인을 종단적으로 분석함 doc_id PCY_201805240332327541_1

Aging in Place(이하 AIP)는 노인들이 장애나 한계에도 불구하고 적절한 지원과 서비스를 받으면서 자신에게 친숙한 집과 지역사회에 계속 머물며 지낼 수 있는 것을 의미한다(Pynoos, 1993; 임연옥, 2016). AIP는 1992년 UN 비엔나 국제고령화계획에서 공식적으로 표명되었다: 노인돌봄의 기본적 원칙은 가능한 오랫동안 지역사회에서 독립적 생활을 하도록 해야 한다(권고 9); 노인에게 집은 단지 거주지 이상의 것이며, 물리적, 심리적, 사회적 중요성을 갖는다. 따라서 가능한 오랫동안 자신들의 집에서 계속 살 수 있도록 정책이 지원해야 한다(권고 19). 한국은 노인장기요양보험법 제3조(장기요양 급여 제공의 기본원칙) 2항에서 “장기요양급여는 노인등이 가족과 함께 생활하면서 가정에서 장기요양을 받는 재가급여를 우선적으로 제공하여야 한다”라고 명시함으로써 AIP를 정책방향으로 공표하고 있다. 본 연구는 존엄한 노년의 삶과 자기통제권을 최대한 유지할 수 있는 Aging in Place에 영향을 미치는 요인들을 파악하기 위해 장기요양인정자 중 재가급여를 계속 이용하며 가능한 집에 오래 머무는 데 기여하는 요인을 밝히는 데 목적을 두었다. 따라서 본 연구는 현재 장기요양급여를 이용하고 있는 노인을 대상으로 어떠한 특성을 가진 장기요양 인정자가 지역사회에 오랫동안 머물면서 재가급여를 이용하는지, 반대로 어떤 특성을 가진 장기요양인정자가 시설로 이동하는지를 분석하고자 하였다. 이를 위해 장기요양인정자 전체를 포함하는 국민건강보험공단의 장기요양인정조사 종단자료(2008-2015년)를 이용하였으며, Andersen 서비스이용 행동모델(Behavior Model of Service Utilization)을 채용하여 속성/성향요인, 여건/자원요인, 욕구요인으로 구분하여 최초 재가급여 선택과 재가급여 지속 및 이탈에 기여하는 요인을 분석하였다. 본 연구는 이러한 선행연구의 분석자료 및 분석방법의 한계를 극복한 최초 연구라고 할 수 있다. 노인장기요양보험에서 장기요양인정 및 등급재심사를 위해 정기적으로 조사하는 국민건강보험공단의 장기요양인정조사 원자료를 활용함으로써 장기요양인정자를 모두 포함하는 자료를 활용하였다는 점에서 분석의 대표성을 확보하였다. 먼저 장기요양인정자가 등급인정후 최초 급여선택을 하는 데 영향을 미치는 요인을 분석하였다. 또한 본 연구에서는 재가급여를 선택했던 이용자가 재가급여를 계속 이용하는 요인, 다른 측면으로는 재가급여에서 이탈하여 시설급여로 이동하는 요인을 분석하는데 관심이 있으므로 전체 장기요양인정자 중 최초시점에 재가급여를 선택한 대상자를 선별하여 생존분석의 분석대상으로 삼았다. 본 연구에서는 2008년부터 2015년까지 축적된 장기요양인정자 조사자료를 패널화하여 급여종류의 변화와 그 결정요인을 종단적으로 분석함으로써, Aging in Place를 지속할 수 있는 실질적 요인을 밝히는 데 기여하고자 하였다. 이와 같이 연구목적에 부합하는 분석자료와 분석방법의 활용이 본 연구가 선행연구에 비해 차별성을 갖는 점이고, 도출된 분석결과의 타당도와 신뢰도를 높이는 점이라 할 수 있다. 2008년부터 시행된 노인장기요양보험은 장기요양이 필요한 노인이 장기요양인정심사를 신청하여 장기요양인정 등급을 받게 되면 장기요양급여를 이용할 수 있다. 이 연구에서 사용한 장기요양인정조사자료는 모든 장기요양인정신청자를 대상으로 등급판정 심사를 진행하기 위한 목적으로 수집하는 자료이다. 장기요양인정조사에서는 장기요양인정에 직접적으로 필요한 노인 개인의 신체, 인지 상태 및 간호, 재활 상태뿐만 아니라 동거가족, 주거상태 등 주변환경도 조사하기 때문에 장기요양인정조사를 신청한 노인의 상태를 종합적으로 파악할 수 있다는 장점이 있다. 주요 조사항목은 연령, 성별, 동거가족 등을 조사한 일반사항, 장애, 와상도, 일상생활수행 능력 등 개인의 신체상태 및 인지 상태를 조사한 인정조사항목, 그리고 장기요양니즈를 종합적으로 평가한 판정결과와 함께 급여니즈로 구성되어 있다. 또한 장기요양인정자가 장기요양등급을 받은 후 장기요양인정 갱신을 위해 정기적으로 등급판정 조사를 받게 되는데, 이 때 현재 이용 중인 급여종류를 조사하고 있다. 이를 통해 장기요양인정자료를 패널화하여 장기요양인정자가 어떠한 급여를 이용하고 있었는지를 파악할 수 있다. 장기요양서비스는 크게 재가서비스와 시설서비스로 구분된다. 장기요양대상자가 재가급여와 시설급여를 선택하는 데 어떠한 요인의 영향을 받는가? 또한 재가에서 이탈하여 시설로 이동하는 데 영향을 미치는 요인은 무엇인가? 이와 관련하여 장기요양 급여선택에 관한 실증연구들이 국내외에서 이루어져 왔다. 국내에서 진행된 장기요양 급여선택의 결정요인 관련 실증연구에는 시설서비스 이용 결정요인(김은영 등, 2008; 이윤경, 2009), 재가서비스 이용 결정요인(이가옥, 이미진, 2001; 이재모, 이신영, 2006; 김은영 등, 2008; 이윤경, 2009; 김성희 등, 2011)과 같이 특정 급여선택의 결정요인을 분석한 연구와 재가서비스와 시설서비스를 함께 고려하여 급여형태 결정요인을 비교 분석하는 연구(이윤경, 2009; 한은정 등, 2011; 박창제, 2015)가 이루어져 왔다. 소득계층에 따른 차이는 대체로 통계적 유의미성을 확인하지 못하였지만, 본인부담이 없는 국민기초생활보장수급자의 경우 시설입소 이용확률이 높으며, 소득이 다소 높은 차상위계층과 건강보험가입자는 재가서비스를 이용하는 것으로 나타났다(이윤경, 2009; 김성희 등, 2011). 독거의 경우 Miller와 Weisser(2000)에서는 재가와 시설서비스 모두에서 급여이용 선택확률을 높이는 것으로 나타났지만, 국내 연구에서는 시설서비스 이용확률을 높이는 요인으로 작용하는 것으로 나타났다(이윤경, 2009; 박창제, 2015). 김성희 등(2011)에서는 주수발자가 있는 경우 재가서비스 이용확률을 높이는 것으로 나타났지만, 한은정 등(2011)의 연구에서는 그 관계성을 확인하지 못하였다. 개인의 신체상태를 파악할 수 있는 장기요양인정상태는 국내에서 진행된 대부분의 연구에서 급여선택과의 관계성을 확인하지 못하였다(김성희 등, 2011; 이윤경, 2009; 박창제, 2015; 한은정 등, 2011). 하지만 이들 연구에서는 개인 간 차이를 좀 더 세밀하게 비교할 수 있는 인정점수가 아닌 요양등급을 변수로 투입하였다는 한계가 있다. 한편, 연구목적에 AIP를 명시적으로 표방하고 있지는 않지만, 장기요양대상자들을 대상으로 재가급여 및 시설급여 선택에 대한 결정요인을 분석한 연구들은 AIP와 밀접한 관련성이 있다. 급여선택의 결정요인 분석 연구는 이가옥과 이미진(2001), 윤현숙(2001), 임정기(2008), 이윤경(2009), 이재정(2010), 한은정 등(2011) 등에 의해 이루어졌다. 그런데, AIP는 어느 특정 시점에서 재가급여를 선택하고 있는 것만으로 판단할 수 있는 것이 아니라 재가급여를 선택하고 그 이후 재가급여가 지속적으로 유지되는 것을 관찰할 수 있는 충분한 관찰기간을 필요로 한다. 그런데 기존에 수행되어온 장기요양 급여선택 결정요인 연구들은 AIP에서 중요한 핵심요소인 재가에 계속 머무는‘지속성’을 분석하지 못하는 한계를 가지고 있다. 이러한 측면에서 한은정 등(2011) 연구는 비록 1년간의 짧은 기간이긴 하지만 2009-2010년 1년간을 대상으로 재가급여 이탈 위험을 생존분석을 통해 분석하는 시도를 하였다는 점에서 AIP의 지속성 개념을 반영한 연구라고 할 수 있다. 그러나 관찰기간이 1년으로 너무 짧아서 AIP가 실현되는 조건을 정확히 파악하는 데 한계가 분명했다.