노인의 존엄한 삶을 위한 지역사회 계속 거주(AIP) 실현을 위해 재가급여 지속에 영향을 미치는 요인을 분석하고, 이를 지원하기 위한 가족 지원 및 주거 환경 개선 등 정책적 대응 방안을 제시한다. doc_id PCY_201805240332327541_4

첫째, 급여 최초 선택시점에는 국민기초생활보장수급자가 시설급여 선택률이 상대적으로 높지만 일단 재가급여를 선택한 국민기초생활보장수급자는 재가에서 머물게 될 확률이 큰 것으로 나타났다. 이는 특정시점의 급여선택 영향요인을 분석한 기존 국내 선행연구들에서 발견되지 못한 부분을 밝힌 것이다. 기존 연구들은 통계적으로 유의미한 관계가 확인되지 않거나 국민기초생활보장수급자의 경우 시설입소 이용확률이 높고, 소득이 다소 높은 차상위계층과 건강보험가입자는 재가서비스를 이용하는 것으로 보고했었다(이윤경, 2009; 김성희 등, 2011). 이는 본 연구의 최초 급여선택과는 일치하는 연구이지만, 재가급여 지속 및 이탈 요인과는 반대의 결과를 보이는 것이다. 최초 급여 선택에서 기초수급자의 시설급여 선택률이 높았던 이유로는 기초수급자의 경우 이미 시설에서 생활하시는 기초수급자가 장기요양인정등급을 받는 경우들이 상당수 있었기 때문으로 생각된다. 반면 최초 급여선택시 재가급여를 선택한 기초수급자의 경우 차상위계층 노인보다 여러 가지 사회적 지원을 받을 가능성이 높아 재가이탈 유인이 낮기 때문에 기초수급자의 재가생존율이 높은 것으로 생각된다. 셋째, 초기에는 장기요양인정점수가 높을수록 시설급여 선택이 높았으나, 장기요양기간이 길어지면서는 치매와 연령 등의 상호작용효과로 장기요양인정점수가 높아짐에 따라 재가급여 계속이용 확률이 더 높아지는 방향으로 영향을 미치는 것으로 보인다. 선행 연구에서 장기요양인정상태와 급여선택 간에는 유의미한 관계를 확인하지 못하였었다(김성희 등, 2011; 이윤경, 2009; 박창제, 2015; 한은정 등, 2011). 치매가 재가급여 확률을 낮추는 확실한 요인인데 비해, 장기요양 중증도 자체는 최초 급여선택시에는 미미하나마 재가급여 선택률을 낮추는 요인으로 작용하지만, 장기요양기간이 지속되면 미미하나마 AIP 지속가능성에 기여하는 요인으로 나타났다. 이는 AIP 지원을 위해 장기요양 중증도 그 자체보다는 치매 와 같이 AIP를 어렵게 하는 노인의 특성적 상태에 더 초점을 두는 정책이 필요하다는 것을 시사한다. 둘째, 최초 급여선택시에는 독거가 재가급여 선택을 낮추는 요인이지만, 재가급여 선택 이후 지속 및 이탈요인 분석에서는 독거인 경우보다 동거가족이 있는 경우 시설로의 이탈이 더 많이 발생했다는 것에 주목할 필요가 있다. 동거가족의 부담을 덜어주고 소진을 막을 수 있도록 가족수발자 지원정책을 마련하거나, 또는 가족수발자에게 크게 부담을 주며 의존하지 않으면서도 장기요양노인의 AIP를 지원할 수 있는 재가급여 정책의 설계가 필요하다. 한편, 가족 주수발자가 있는 경우에는 비교적 AIP 가능성이 높아지는 것으로 확인되었지만, 동거하는 경우에는 가족수발자의 소진이 급속하게 나타나 AIP 지속가능성이 낮아지고 동거하지 않는 경우에는 가족수발자가 비교적 지속적으로 돌봄을 제공하는 양상을 보여주는 등 결국 동거여부에 따라 큰 차이를 보였다는 점에 주목할 필요가 있다. 이는 가족수발자를 장기요양의 사회적 자원으로 활용하더라도 노인과 동거하는 방식보다는 따로 살면서 노인을 지원하는 방식이 지속가능한 돌봄을 가능하게 해준다는 것을 의미한다. AIP는 노인들 입장에서는 친숙하고 익숙한 곳에서 삶에 대한 자기통제권을 유지하며 노년의 존엄한 삶을 보장하는데 유리하다는 점에서 선호되며, 사회적으로는 보다 비용 효율적으로 돌봄을 제공할 수 있다는 측면에서 선호되고 있다(Cutchin, 2003; Rantz et al., 2005; 임연옥, 2016; 이승훈, 2016; 김수영 등, 2016; 석재은 등, 2016). AIP는 인간으로서의 존엄성(dignity)을 유지하는 삶의 질(quality of life) 보장에 유리하다(이승훈, 2016): 첫째, AIP는 공간의 전유성, 즉 공간의 편리함과 익숙함으로 인해 삶의 통제력을 높일 수 있다; 둘째, AIP는 친밀한 이웃, 아는 사람이 있는 사회적 관계로 인하여 삶의 통제력을 높일 수 있다; 셋째, AIP는 삶의 단절적 경험을 회피하고 삶의 연속성을 보장할 수 있다; 넷째, AIP는 삶의 자립성 및 독립성을 최대한 유지하도록 할 수 있다. 김수영 등(2016), 임연옥(2016) 연구에서도 노인들이 스스로 생활을 통제할 수 있고 자기정체성과 자기존엄성을 유지하며 나이 들어갈 수 있다는 측면에서 AIP를 선호한다고 밝히고 있다. OECD 국가들은 AIP를 장기요양정책의 중요한 정책방향으로 강조하고 있다. OECD 보고서(2011, 2015)에 따르면, 대부분의 노인들이 자신들의 집에서 장기요양서비스를 받는 것을 선호함에 따라 지난 10년간 많은 OECD 국가들은 노인을 위한 재가서비스를 지원하는 프로그램과 급여를 시행하는 데 중점을 두고 있다. 지난 10년간 대부분의 국가에서 장기요양서비스 수급자 중 재가서비스를 이용하는 노인 비율이 증가하였다. 특히 스웨덴, 프랑스, 한국에서는 동비율이 크게 증가하였다. 이는 특별한 정책의 결과라고 할 수 있다. 예컨대 스웨덴은 지역사회 장기요양서비스를 권장하는 일환으로 시설의 수용정원을 줄였으며, 프랑스는 2025년까지 재가 장기요양서비스 수용능력을 23만명으로 늘려나가는 다개년 계획을 수립하였다(Colombo et al., 2011; OECD, 2015). 덴마크는 최근 ‘존엄과 재활’을 강조하는 방향으로 장기요양개혁이 이루어졌다. 존엄 보장을 위해 노인의 자택에서 돌봄을 제공하고 노인의 욕구와 능력에 맞게 주택을 개조하는 데 중점을 둔 정책이 이루어져 왔다. 최근에는 재활과 예방까지 중점을 두고 있다(Kvist, 2014; 석재은 등, 2016). 넷째, 재가급여 영향요인 분석 및 Cox 비례위험 회귀분석 결과, 치매 및 치매증상은 AIP 지속가능성을 위협하고 시설로의 이동을 촉진하는 가장 중요한 요인으로 확인되었다는 점에 주목해야 한다. 따라서 AIP 실현을 위하여 치매노인 뿐 아니라 치매노인과 같이 살고 있는 가족과 주수발자의 부담을 줄일 수 있도록 지역사회 차원에서 활용가능한 치매지원 대책의 마련이 중요하다. 2015년 제3차 치매종합대책(2016-2020)이 마련되었고, 2017년 문재인 정부에서는 치매국가책임제를 국정과제로 강조하고 있다. 따라서 치매 노인의 존엄한 삶과 삶의 질을 위해 지역사회에서 치매노인들이 안전하게 지낼 수 있도록 조기치매발견, 인지재활훈련, 치매안심마을, 돌봄공동체 치매지킴이, 주민교육 등 다양한 정책적 방안과 실천적 지원이 마련될 필요가 있다. 그러므로 장기요양정책에서 주수발자의 수발부담을 덜어주는 가족수발자 휴식서비스, 가족수발자 상담 및 교육 등 가족지원서비스를 확대하는 것이 필요하다 또한 장기요양노인이 가족과 동거하지 않은 상태에서 AIP를 유지할 수 있도록 재가급여가 시설급여에 준하는 서비스가 이루어질 수 있도록 준(準)시설급여 수준의 재가급여 확대와 통합재가급여의 개발 등 서비스 제공방식의 혁신 등 재가급여 정책의 전면적인 개편이 필요하다는 것을 시사한다. 셋째, 최초 재가급여 선택 영향요인 분석 및 Cox 비례위험 회귀분석 결과, 주거상태가 불량한 경우 시설로 이탈할 확률을 높이는 것으로 나타나고, 주거상태가 양호한 경우 AIP 가능성을 높이는 것으로 나타났다는 것에 주목할 필요가 있다. 이는 안전과 편의를 제고한 주거환경 개선이 필요하다는 것을 의미한다. 또한 동거가족보다는 노인과 따로 사는 경우에 AIP 지속가능성이 높다는 분석결과를 함께 고려하면, 익숙한 지역사회내에 장기요양노인이 독립적 생활을 유지하며 생활할 수 있는 다양한 주거형태가 촘촘하게 마련될 수 있도록 정책적으로 관련 여건을 조성하는 것이 AIP 실현을 위해 중요하다는 것을 시사한다.