품행장애의 위험 요인으로서의 외상과 이를 치료하기 위한 다차원적 개념인 정신화에 관한 고찰 doc_id PCY_201807100457020971_1

품행장애(conduct disorder)는 폭력, 방화, 도둑질, 거짓말, 가출 등과 같이 난폭하거나 무책임한 행동을 통해 타인을 고통스럽게 하는 행위를 반복하는 경우를 말한다(권석만, 2013). 현대 정신의학 장면에서 가장 널리 통용되는 정신장애에 대한 진단 및 통계 편람 DSM-5(APA, 2003)에서는 품행장애를 다른 사람의 기본적인 권리를 침해하고 나이에 적합한 사회적 규범을 어기는 행동 양상이 최소 6-12개월 동안 지속적으로 반복될 경우 진단하도록 규정되어 있다. 특히 청소년 발병 품행문제는 정상적인 초기발달과 타인에 대한 폭력에 있어서도 10세 이전 발병보다 덜 심각한 문제행동을 보이게 되므로(이춘재 외, 2011), 품행장문제의 발생 시기에 따라 문제양상, 수준, 심각도에 따라 대처방법을 달리해야한다(김혜순, 이숙, 2016). 청소년의 품행문제를 비롯한 반사회적 행동의 원인에 대해 여러 이론이 제시되어 왔고, 기존의 연구들을 통해 품행문제가 기질, 성별, 낮은 지능, 낮은 대처 기술, 사회관계 실패, 가족력, 또래의 거부 외상경험 등 많은 위험 요인들로 인해 유발 된다고 알려져 있다(Kazdin, 1995; Moffitt, 1993; Patterson, Debaryshe & Ramey, 1989; Greenwald, 2000). 그 중에서도 외상은 품행문제 청소년들의 공감결여, 충동성, 분노, 폭력적 행동, 통제 곤란과 같은 주요특징을 설명하는 품행문제의 핵심 위험 요인이다(Chemtob, Novaco, Hamada, Gross & Smith, 1997; Greenwald 2002). 외상은 크게 단순외상(simple trauma)과 대인간 외상(interpersonal trauma)으로 나눌 수 있는데(Allen, 2008), 단순외상은 제한된 시간이나 공간에서 뜻하지 않은 갑작스런 스트레스 사건으로 인해 생긴 외상을 말하는 반면, 대인간 외상은 학대나 방임과 같은 스트레스 사건에 지속적으로 노출되어 생긴 외상을 말한다(유재학, 박지선, 박두흠, 유승호, 하지현, 2009). 대인간 외상은 이후 발달, 정서, 및 행동문제를 발생시킬 뿐 아니라 성격 형성에도 영향을 미치는데(유재학, 서민재, 박지선, 2013), 예를 들어 대인간 외상에 해당되는 학대를 경험한 아동의 경우 일반 아동에 비해 대인문제 해결력이 낮으며, 원하는 바를 얻지 못하면 부정적이고 공격적인 문제해결 방법을 사용하는 것으로 나타났다(Haskett, 1990). 품행문제를 비롯한 반사회적 행동의 원인에 대한 여러 이론이 제시되어 왔고, 외국에서 외상과 품행문제의 관계에 대한 연구는 활발히 연구되었다(Greenwald, 2002; Koenen et al., 2005; Terr, 1991). 그러나 국내 연구 중 품행문제의 전개과정과 지속에 중요인자로 작용하는 외상과의 관련 연구는 아직 미미하며, 그나마도 대개의 품행문제 관련 연구는 시설에 있는 비행청소년(이희정, 2001; 한영옥, 1999)을 대상으로 한 것이다. 학교는 대부분의 청소년들이 가장 많은 시간을 보내는 주된 사회적 환경이므로(박영주 외, 2009), 임상장면 뿐만 아니라 교육현장을 비롯한 비 임상장면에서도 외상정도가 심각한 아동과 청소년을 가능한 조기에 찾아내는 것과 품행문제를 치유하는 효과적인 프로그램을 개발하는 것이 무엇보다도 중요한 일이라는 것은 의문 의 여지가 없다. 만약 청소년기에 반사회적 행동을 미연에 확인할 수 있다면, 성인기에 이 문제를 발견하고 치료하는 것보다 더 좋은 예후를 기대해 볼 수 있을 것이다. 이러한 외상 후유증과 반사회적 행동을 치료하기 위해 최근 대두되고 있는 개념이 바로 정신화다. 정신화(mentalizaation)란 자신과 타인의 감정 상태에 대한 정신적 표상을 형성하고 사용할 수 있는 능력으로(Fonagy, Gergely, Jurist & Target, 2002) 개인의 욕망, 감정, 신념과 같은 주관적인 심리상태를 기초로 자신과 타인의 행동의 내재적, 외현적 의미를 해석하는 과정을 말한다(Bateman & Fonagy, 2006). 일정한 사회 맥락에서 획득되는 사회-인지적 능력으로 정신화는 마음이론 부터 정서지능까지 아우르는 다차원적이고 다면적인 개념으로(Newbury-Helps, 2011) 초기 정신화 이론은 조작하기에 너무나 넓고 광범위한 구조로 인해 많은 학자들의 비판을 받았다(Choi-Kain & Gunderson, 2008; Holmes, 2005; Semerari et al., 2005). 그러나 정신화는 변하지 않는 단일의 능력이나 특성이 아니다. 오히려 스트레스와 각성, 특히 특정 애착 관계의 영향을 받는 역동적인 능력으로(Allen, Fonagy & Bateman, 2008), 그 의미를 보다 잘 반영하는 구성 개념들의 선별을 위해서는 정신화가 다양한 영역에 걸쳐 발생한다는 점을 고려하여 보다 다차원적인 시각에 볼 필요가 있다. Fonagy와 Luyten(2009)이 구분한 다차원적 구성요소를 중심으로 정신화의 개념을 살펴보면, 정신화의 가장 기본적인 양극단의 개념은 암묵적인(implicit)차원과 외현적인(explicit)차원을 비교하는 것이다(Lieberman, 2007; Satpute & Lieberman, 2006). 외현적인 정신화하기는 일반적으로 언어, 성찰과 주의 집중, 의도, 자각, 노력을 요구하여 자극의 처리가 순차적이며 시간이 상당히 소요 된다.(Allen et al., 2008; Fonagy & Luyten, 2009; Bateman & Fonagy, 2012). 즉, 외현적인 정신화하기는 통제적이고 의식적으로 이루어지는 의도적인 과정이라 할 수 있다. 이에 반해 암묵적 정신화하기는 병렬 처리로 인해 처리 과정이 보다 빠르다. 또한 주의집중과 의도, 자각에 대한 노력을 거의 요하지 않고 자연스럽게 이루어지는 본능적 과정이라 할 수 있다(Satpute & Lieberman, 2006). 마지막 정신화의 다차원적 구성 개념은 인지적(cognitive)·정서적(affective)과정을 비교하는 것이다. 인지적 정신화하기는 신념, 유추(reasoning), 조망수용(perspective taking)등의 과정을 말한다. 반면 정서적 정신화하기는 정서적 공감, 주관적 자기 경험, 타인에게 감정적으로 정신화하는 과정들을 말한다. 예를 들어 반사회성 성격장애(antisocial personality disorder; 이하 ASPD) 환자들은 타인에게 감정 이입하진 못하지만 인지적인 통찰을 통해 타인의 내적 상태를 읽는데 능숙하다. 그러므로 ASPD 환자들은 자신들의 능숙한 인지적 정신화하기 능력을 타인에게 자신들의 의지를 강요하거나 조종하는데 오용할 수 있다(Bateman et al., 2013).