승강장 문 잠금장치 결함 및 외부 충격으로 인한 승강기 추락 사고의 원인 조사와 관리 책임에 관한 분석 doc_id PCY_201809271121497551_1

공단본부 사고 전문조사반은 각종 증거자료 등을 바탕으로 이건 사고는 사고기기의 카가 2층에서 카도어 끼임 등의 원인에 의한 고장으로 승강장 문만 열린 채로 정지해 있는 상태에서 1층 승강장 문에 지게차 등의 외부 충격이 가해져 하부 가이드롤러 좌우 2개가 이탈되고 문이 상승방향으로 약 1 m 정도 열리게 된 것으로 판단되며, 이후 피해자가 열려있는 1층 승강장 문을 확인하던 중 이탈되어 있는 승강장 문이 승강로 안쪽으로 밀리는 등의 원인으로 지하1층 피트 바닥으로 추락하여 발생한 사고로 추정된다고 보고 하였다. 승강기사고조사판정위원회(이하 “위원회”라 한다.)는 공단의 사고보고서 및 사고관련자 진술내용 등 각종 증거자료를 바탕으로 사고의 원인, 사고기기 결함여부 및 이해관계인 과실여부 등을 판단하였다. 다음은 승강장 문이 외부의 물리적 힘에 의해 열린 원인에 대하여 조사내용을 근거로 판단해 보면, 승강장 문은 위에서 설명한 바와 같이 기계적 잠금장치가 설치되어 있어 카가 정지해 있지 않은 층의 승강장 문에 열리는 방향으로 인위적 힘을 가하더라도 잠금장치에 이상이 있는 경우를 제외하고는 잠금이 해제되어 문이 열리지 않아야 한다. 그러나 사고기기의 1층 승강장 문 잠금장치는 걸쇠와 걸림쇠가 사선 모양으로 심하게 깎여 있는 것으로 확인되었고, 닫힌 상태로 잠겨 있는 승강장 문에 열리는 방향으로 힘을 가하면 열리는 것으로 확인되었으며, 이에 대해서는 1차 합동조사당시 확인하였으며 국과수 감정서에도 그 내용이 기록되어 있다. 따라서 사고기기 1층 승강장 문이 외부의 물리적 힘에 의해 잠금이 해제되어 문이 열린 원인은 잠금장치가 심하게 깎여 있는 것이 원인으로 깎임은 불필요한 접촉에 의한 마모 및 인위적 행위에 의한 것으로 판단되고 잠금장치가 깎인 원인에 대하여 판단해보면, 잠금장치는 걸쇠와 걸림쇠 등의 간격 조정이 잘못되거나, 가동롤러 등의 마모 및 파손․훼손 등이 발생한 경우, 잠금장치의 작동과 관련된 각종 부품의 조정 등이 잘못된 경우에는 작동과정에서 불필요한 접촉이 발생할 수 있고 이로 인해 잠금장치는 마모, 변형 및 훼손이 발생할 수 있다고 판단된다. 그러므로 이와 같이 판단되는 사고원인 등을 바탕으로 사고기기의 기본사항, 결함 여부, 사고원인에 대한 구체적 사실 등에 대하여 살펴보면, 사고기기는 1995년에 설치된 비상용 승강기로 카 내부에는 이용자 안전수칙 및 비상연락망, 승강장 문 주의표지(“기대면 추락위험”, “손대지 마시요”)가 양호한 상태로 부착되어 있으며, 사고기기는 카 상부에서 수동운전으로 조작하기 위해서는 카 내 조작반 및 카 상부 조작반에 있는 자동·수동 전환스위치 모두를 수동운전 모드로 전환해야 하고, 수동운전 후 자동운전으로 전환하기 위해서는 수동운전 전환과 마찬가지로 카 내 및 카 상부 조작반 스위치를 자동운전 모드로 전환해야 하는 것으로 확인되었다. 또한 카 상부 조작반에서 자동·수동운전 전환스위치를 수동에서 자동운전으로 전환하면 카 위치에 관계없이 카 문이 열리게 되며, 이때 카가 승강장에서 약 ± 130 ㎜ [(카 도어 밴 길이 : 260 ㎜)/2] 이내에 위치하고 있는 경우에는 카 문이 열리면서 승강장 문도 함께 열리는 것으로 확인되었다. 그리고 관리주체와 유지관리업자가 사고기기의 기계실 출입문으로 관리해 왔다는 출입문 외측에는 “E/V기계실” 표지와 “통제구역” 표지가 부착되어 있는 것으로 확인 되었는데, “E/V기계실” 표지는 사고 이전부터 부착되어 있었고 “통제구역” 표지는 사고이후 부착한 것으로 확인되었으며 사고기기의 기계실로 관리해 왔다는 내부에는 난방 보충수 탱크와 환기설비 등 사고기기와 관련이 없는 다른 설비가 설치되어 있는 것으로 확인되었으나, 사고기기의 권상기 등 승강기 관련 설비가 설치되어 있는 장소에 관계자 외의 다른 사람이 출입하는 것을 제한하기 위해 난방 보충수 탱크 및 환기설비 등 타 설비가 설치되어 있는 장소와 석고보드로 별도 구획되어 있고 잠금장치가 부착된 출입문이 설치되어 있었던 것으로 확인되었다. 승강기와 관련이 없는 사람은 기계실에 출입하지 말아야 하며, 기계실에 출입해야 하는 부득이한 경우에는 관련자 입회하에 출입해야 하고, 기계실에 출입해서는 회전체 등에 가까이 접근하지 말아야 하는 것은 물론 손을 접촉해서도 않되며 관련자 지시에 따라야 하고 관리주체 및 유지관리업체는 승강기와 관련된 기계실 열쇠를 비롯하여 승강장 문 비상키, 카 내 수동조작반 열쇠 등에 대한 관리에 철저를 기해야 하며, 비상키 등 열쇠를 사용한 후에는 문의 잠금 상태 등 해당부분에 대한 이상 유무 등을 철저히 확인하여야 한다. 또한, 승강기 기계실에는 승강기와 관련이 없는 다른 설비를 설치하거나, 다른 물건을 보관하지 말아야 하고, 부득이 하게 승강기와 관련이 없는 다른 설비를 설치할 수밖에 없는 상황이라면 승강기검사기준 및 자체점검기준 등 유지관리에 지장을 초래하지 않는 범위 내에서 승강기 관련설비와 별도 구획하여 승강기와 관련이 없는 다른 사람이 승강기 관련설비가 있는 장소를 출입하지 못하도록 출입문과 잠금장치 등을 설치하여야 한다. 그리고 검사자 및 자체점검자는 승강기 기계실 내부에 관계자 이외의 다른 사람이 출입할 수 있는 환경(다른 설비 설치 및 물건적재 등)이 인되는 경우 이를 별도로 구획하는 등의 조치를 하도록 해야 한다. 그러므로 이와 같이 판단되는 사고원인 등을 바탕으로 사고기기의 기본사항 등을 비롯하여 사고기기 결함여부, 사고원인에 대한 구체적 사실 등에 대하여 살펴보면, 사고기기는 2004년 5월에 설치되어 사고당시 12년 이상을 사용한 비상용승강기로, 운행구간은 지하6층에서 37층까지 43개 층을 운행하고, 정격속도는 2.5 ㎧(150 m/min), 운행속도는 2.44 ㎧ (146.4 m/min)로, 카 도어 양쪽에는 스위치가 각각 설치되어 있는 접촉식 문닫힘안전장치가 설치되어 있으며, 작동상태는 양호한 것으로 확인되었는데, 이건 사고와 관련하여 현장조치를 담당한 유지관리업체 직원은 사고당일 고장원인을 확인한 결과, 사고기기의 우측 하부에 설치되어 있는 문닫힘안전장치 스위치의 고장이 확인되어, 이를 케이블타이로 묶는 등의 임시조치를 한 후, 카 운행상태를 확인한 결과 카가 정상 운행되는 것으로 확인되어 당시에는 문닫힘 안전장치 스위치 고장을 이상 정지원인으로 판단하였고, 케이블타이로 임시 조치한 문닫힘안전장치 스위치는 이후 교체하였다고 진술하였다. 그리고 카 문턱 하부에 설치되어 있는 에이프런은 간섭 등에 의해 긁힌 것으로 보이는 흔적을 다수 확인할 수 있었으며, 에이프런은 중앙이 용접으로 고정되어 있고, 용접은 최근에 용접한 것으로 보이는 용접 자국이 확인되었는데, 이와 관련하여, 사고발생 전 유지관리업체 직원으로부터 유선으로 사고기기의 이상여부 확인 요청을 받은 건물관리 직원은, 당시 사고기기를 확인하기 위해 2층에 정지해 있던 카에 탑승하여 1층으로 내려오면서 이상 유무를 확인한 결과, 카는 정상 운행되었고, 도어도 정상 작동하였으나, 운행 중 소음이 발생하여 유지관리업체에 이에 대한 조치를 요청하였다고 하였으며, 이에 대한 건물 측의 조치요청을 받은 유지관리업체 직원은 현장에 도착하여 에이프런과 승강장 문이 간섭되는 것을 확인하고, 이를 고정하는 용접작업을 실시하였다고 진술하였다.