다양한 승강기 사고 사례에 대한 기기 결함 여부 및 사고 원인 조사 결과 doc_id PCY_201809271121497551_2

먼저, 이건 사고는 조사결과, 아이를 업은 피해자가 3층 승강장에서 사고기기의 카 내에 탑승하던 중 문 열림 대기시간이 종료되어 닫히는 문과 부딪쳐 사고가 발생한 것으로 확인되었고 당시 카 내에는 다른 승객들이 탑승하고 있었으며 사고조사 과정에서 사고와 관련이 있을 것으로 판단되는 문닫힘안전장치(작동간격 약 7 ㎜) 및 3층 승강장 호출버튼, 카 내 열림·닫힘 버튼의 설치 및 작동상태 등을 확인한 결과, 양호한 것으로 확인되었으며 특히, 사고기기는 다른 승강기와 동일하게 문이 닫히는 중에 카 내 열림 버튼이나 승강장 호출버튼을 누르면 닫히던 문이 다시 열리는 것으로 확인되었으며 또한, 카 문과 승강장 문이 닫힐 때의 운동에너지는 0.72 J, 닫힘 저지력은 224.0 N으로 확인되었으나, 해당 검사기준은 2013.9.15 이후 건축허가 된 건물에 설치되는 승강기부터 적용하도록 규정되어 있어 건축허가일이 1992.2.3인 건축물에 설치되어 있는 사고기기(설치일 1993.8.1)는 적용되지 않는 것으로 확인되었다. 그러므로 이와 같이 판단되는 사고원인 등을 바탕으로 사고기기의 기본사항, 결함 여부, 사고원인에 대한 구체적 사실 등에 대하여 살펴보면, 사고기기는 2015년에 설치[제조사: 현대엘리베이터(주)]되어 사고당시 지하2층에서 1층으로 상승 운행하였으며, 상·하부 핸드레일 내측판에는 이용자 주의표시68)는 양호한 상태로 부착되어 있고, 이용자 안전이용에 관한 안내방송은 매일 수시로 실시하고 있는 것으로 확인되었다. 사고기기의 경사도는 30.3°, 속도는 스텝(디딤판) 0.487 ㎧(29.22 m/min), 핸드레일은 우측 0.494 ㎧(29.66 m/min), 좌측 0.488 ㎧(29.30m/min), 스텝(디딤판)과 핸드레일의 속도 차는 최대 1.43%로 검사기준에 적합하였고, 좌측 핸드레일은 구동풀리 마모로 장력을 확인할 수 없었으며, 우측핸드레일은 525.1 N7의 힘으로 당겨도 정지하지 않는 것으로 확인되었다. 먼저, 이건 사고는 피해자가 상승 운행하는 사고기기에 탑승하여 올라가던 중 몸의 중심을 잃고 넘어져 발생한 것으로 판단되고, 피해자가 넘어진 원인은 정지되어 있던 우측 핸드레일을 잡고 올라가던 중 스텝과 핸드레일의 속도차로 인해 중심을 잃은 것으로 판단된다. 그리고 우측 핸드레일이 정지되어 있던 원인은 핸드레일 장력조정 불량으로 인해 핸드레일을 구동시키는 풀리의 우레탄이 마모되면서 떨어진 가루(이물질)가 핸드레일 내피에 묻은 상태로 운행되다가, 핸드레일 내피와 핸드레일 프레임 및 상·하부 뉴얼(곡선부)에 설치된 가이드(플라스틱 재질)의 마찰열에 의해 핸드레일 내피 등에 묻어 있던 우레탄 가루가 녹아 마찰력이 더욱 커지면서 정지된 것으로 판단된다. 그러므로 이와 같이 판단되는 사고원인 등을 바탕으로 사고기기의 기본사항, 결함여부, 사고원인에 대한 구체적 사실 등에 대하여 살펴보면, 사고기기는 2005년에 설치되어 사고당시 지하1층에서 1층으로 상승 운행하고 있었으며, 상·하부 내측판에는 이용자 주의표시94)가 양호한 상태로 부착되어 있었다. 사고기기의 우측 핸드레일은 사고 이전(’17.5.17.) “○○○○○○○○”사 제품으로 교체하였고, 해당 제품은 ’17.1.10. 한국산업기술시험원(KTL)의 장력시험에서 적합 판정을 받은 것으로 확인되었다. 그리고 핸드레일은 구동풀리와 가압롤러 사이에 설치되어 있었으며, 장력은 구동풀리 하부에 설치된 가압롤러와 연결된 장력 조정 스프링을 이용하여 조정하는 것으로 확인되었고, 구동풀리 테두리에는 14 ㎜ 두께의 우레탄이 둘러 쌓여있으나, 사고당시 정지되어 있던 우측 핸드레일 구동풀리 우레탄은 모두 마모된 것으로 확인되었다. 구동풀리가 마모된 우측 핸드레일의 내피 및 구동풀리 하부 등에는 우레탄이 마모되면서 떨어진 노란색 가루가 묻어 있거나 쌓여 있고, 상·하부 뉴얼에 핸드레일과 핸드레일 프레임의 마찰력을 줄이기 위해 설치된 가이드에는 노란색 가루가 뭉쳐진 것으로 보이는 이물질이 가장 많이 묻어 있었던 것으로 확인되었으며, 이와 관련하여 유지관리업체가 핸드레일 내피 및 가이드 등에 묻어있는 노란색 이물질이 핸드레일 접착제에서 나온 것이라고 주장하여 이에 대하여 해당 핸드레일 제조업체에 확인한 결과, 핸드레일에는 노란색 접착제가 아닌 검은색 접착제를 사용하는 것으로 확인되었다. 그리고 사고기기의 카 상부에 설치되어 있는 층위치검출장치(포지)는 총 6개로 3개는 하강용(11LS, 13LS, 15LS), 다른 3개는 상승용(12LS, 14LS, 16LS)으로 작동상태는 양호한 것으로 확인되었고, 카가 하강 운행하는 중에 해당 층에서 카가 30 ㎝정도 벗어났을 때(도어존 외 구간) 승강장 도어스위치를 강제로 OFF 시켰다가 ON 시켜 본 결과, 카는 급정지한 후 저속(구출)운전으로 하강하여 문이 자동으로 열리는 것으로 확인되었으며, 또한, 같은 방법으로 카가 해당 층에서 10 ㎝정도 벗어났을 때(도어존 내 구간) 승강장 도어스위치를 강제로 OFF 시켰다가 ON 시켜 본 결과, 카는 급정지한 후 승강장과 레벨이 맞지 않은 상태에서 문이 열리는 것으로 확인되었다. 그리고 사고당시 카의 정지위치에 대해 이를 확인한 유지관리 업체 직원은 사고기기에 가 보았을 때, 카가 13층에서 10 ㎝정도 아래에 문이 열린 상태로 정지해 있었다고 진술하였는데, 이로 보면, 당시 카가 하강방향으로 운행하던 중 13층의 도어존 내 구간에서 승강장 문 도어스위치 접촉 불량이 발생하면서 급정지한 후 문이 자동으로 열린 것으로 판단되고, 이와 같이 13층에서 문이 열리자, 피해자가 승강장으로 나온 것으로 판단된다. 먼저, 이건 사고는 사고 상황을 확인할 수 있는 카 내의 CCTV가 설치되어 있지 않고 사고기기 등 현장 보존도 되어 있지 않아 사고원인을 정확히 확인할 수는 없었다. 그러나 사고관련자 진술내용 등을 바탕으로 사고원인을 판단해 보면, 사고 당시 피해자가 4층에서 사고기기에 탑승하여 1층으로 내려가던 중 카가 3층 부근에 갑자기 정지하면서 약 30분 동안 갇혀 있었던 것으로 판단되고 사고당시 카가 하강하던 중 갑자기 정지한 원인에 대하여 사고기기의 유지관리업체 사장은 사고 연락을 받고 현장에 출동하여 사고기기를 확인해 보니 카는 3층 승강장 바닥보다 약 1 m 정도 위에 정지된 상태로 기계실에 설치되어 있는 조속기의 과속스위치가 작동되어 있었다고 하였으며 속도계를 사용하여 조속기 과속스위치 작동상태를 확인한 결과 검사기준에 적합하게 작동되었다고 하면서 피해자가 4층에서 탑승하여 1층으로 내려가던 중 카가 이상 정지한 위치(3층 승강장 바닥보다 약 1 m 위)는 카가 4층에서 출발하였기 때문에 정격속도(1.0 ㎧)에 도달하지 않는 위치로 사고 당시 조속기 과속스위치가 작동한 원인은 피해자가 카 내에서 뛰는 행동 등을 하였기 때문인 것으로 생각된 다고 하였다. 먼저, 이건 사고는 사고당시 상황을 확인할 수 있는 CCTV를 보면, 피해자가 1층에서 사고기기에 탑승한 후 다시 승강장으로 내리던 중 닫히는 문에 부딪혀 넘어진 것으로 확인되었으며, 사고당시 문이 닫힌 이유는 문 열림 대기시간이 종료되어 닫힌 것으로 판단된다. 사고기기의 문 열림 대기시간은 약 7초(설정시간 : 7초)로 확인되었고, 사고와 관련이 있을 것으로 판단되는 문닫힘안전장치의 작동상태는 양호한 것으로 확인되는 등 조사과정에서 사고와 직접 관련된 기기결함은 발견할 수 없었으므로 이건 사고는 피해자가 사고기기를 이용하는 과정에서 닫히는 문을 주의깊게 살피지 않아 발생한 것으로 판단된다. 그러므로 이와 같이 판단되는 사고원인 등을 바탕으로 사고기기의 기본사항, 결함여부, 사고원인에 대한 구체적 사실 등에 대하여 살펴보면, 사고기기는 2007년에 설치된 승강기로, 문은 중앙개폐방식(2P-CO)이며, 문의 크기는 1,000 ㎜ × 2,200 ㎜(W×H)으로 확인되었다.