승강기 사고 사례에 대한 원인 분석 및 관리주체의 과실 여부 조사 결과 doc_id PCY_201809271121497551_3

먼저, 이건 사고는 사고당시 상황을 확인할 수 있는 CCTV가 설치되어 있지 않아 관리주체 및 유지관리업체, 피해자 등의 진술내용을 바탕으로 판단해 보면, 피해자가 1층 승강장에서 사고기기에 탑승해 내려온 승객이 내린 후 카에 탑승하던 중 닫히는 문에 부딪히며 넘어져 사고가 발생한 것으로 판단되며, 사고당시 문이 닫힌 이유는 사고기기에 탑승해 1층으로 내려온 승객이 카 내에서 승강장으로 내리기 위해 문이 열린 후 문 열림 대기시간이 종료되어 닫힌 것으로 판단되고, 사고기기의 문 열림 대기시간은 약 4초(설정시간 : 4초)로 확인되었다. 그리고 사고와 관련이 있을 것으로 판단되는 문닫힘안전장치의 작동상태는 양호한 것으로 확인되는 등 조사과정에서 사고와 직접 관련된 기기결함은 발견할 수 없었다. 따라서 이건 사고는 피해자가 사고기기에 탑승하는 과정에서 문 열림 대기시간이 종료되어 닫히는 문을 주의 깊게 살피지 않는 등 부주의가 사고원인으로 판단된다. 다음은 조사결과 및 확인된 사항 등을 바탕으로 관리주체 등 이해관계인에 대한 과실여부를 살펴보면, 먼저, 관리주체는 사고기기의 자체점검 등 유지관리는 관련 전문업체를 통하여 실시하고 있었으며, 카 내부에는 이용자 안전수칙(이용 시 유의사항) 등이 양호한 상태로 부착되어 있어 사고조사 과정에서 사고와 직접 관련된 관리주체 과실은 발견할 수 없었다. 그리고 사고당시 녹화된 CCTV 및 관련자 진술, 사고기기의 결함여부에 대한 조사결과 등 각종 증거자료를 종합하여 판단해 보면, 이건 사고는 피해자가 1층 승강장에서 카 내 승객이 내린 후 탑승하여 다시 승강장으로 내리는 과정에서 문 열림 대기시간이 종료되어 닫히는 문에 부딪히며 넘어진 것으로 판단되고, 사고 조사과정에서 사고와 직접 관련된 기기결함은 발견할 수 없었으므로 피해자가 탑승한 카에서 다시 내리면서 닫히는 문을 주의 깊게 살피지 못하여 발생한 것으로 판단된다. 다음은 조사결과 및 확인된 사항 등을 바탕으로 관리주체 등 이해관계인에 대한 과실여부를 살펴보면, 먼저, 관리주체는 승강기안전관리자를 선임하고 승강기 자체점검 등 유지관리는 관련 전문업체를 통하여 실시하고 있었으며, 사고기기 승강장에는 이용자 주의표시가 양호한 상태로 부착되어 있고, 이용자 안전에 관한 안내방송은 사고기기 주변 천장에 설치되어 있는 스피커를 통해 실시하고 있는 등 사고조사 과정에서 사고와 직접 관련된 관리주체 과실은 발견할 수 없었다. 그리고 사고 발생과정, 사고당시 녹화된 CCTV, 관련자 진술, 사고기기의 결함여부에 대한 조사결과 등 각종 증거자료 등을 종합하여 보면, 이건 사고는 피해자가 외부에 내린 비로 인해 신발 및 팔레트(디딤판) 등이 평소 보다 미끄러운 상태에서 사고기기에 탑승해 핸드레일을 잡지 않고 걸어 내려가다 미끄러져 몸의 중심을 잃고 넘어진 것으로 판단되므로 이용자 부주의가 사고원인으로 판단된다. 다음은 조사결과 및 확인된 사항 등을 바탕으로 관리주체 등 이해관계인에 대한 과실여부를 살펴보면, 먼저 관리주체는 승강기안전관리자를 선임하고 승강기 자체점검 등 유지관리는 관련 전문업체를 통하여 실시하고 있는 등 사고조사 과정에서 사고와 직접 관련된 관리주체 과실은 발견할 수 없었다. 그러나 사고현장 승강기에 대한 관리체계가 이원화(위탁관리: ○○○○ ○○○○, 관리주체: ○○○○)되어 있고, 이러한 원인으로 고장·수리 등 안전관리자 직무가 제대로 이행되지 않은 것이 문제점으로 확인되는 바, 관리주체는 이에 대하여 개선할 필요가 있을 것으로 판단된다. 그리고 이건 사고는 핸드레일 내피 마모 및 장력조정 불량, 이로 인한 핸드레일 구동풀리 우레탄 마모로 운행 중 일부구간에서 핸드레일이 정지하는데도 핸드레일 속도감시장치의 기능이 상실되어 있어 사고기기가 정지하지 않고 계속 운행하던 중 불규칙하게 동작하는 핸드레일로 인하여 사고가 발생한 것으로 판단된다. 이와 같이 판단되는 사고원인 부분 등을 포함한 사고기기의 유지관리에 대해 살펴보면, 유지관리업자는 사고기기에 대한 유지관리를 2017년 1월부터 사고당시까지 실시한 것으로 확인되었다. 다음은 조사결과 및 확인된 사항 등을 바탕으로 관리주체 등 이해관계인에 대한 과실여부 등에 대하여 살펴보면, 먼저 관리주체는 사고기기에 대한 자체점검 등 유지관리는 관련업체를 통하여 실시하고 있는 것으로 확인되었으며 카 내부에는 이용자 안전수칙이 양호한 상태로 부착되어 있는 등 사고조사 과정에서 사고와 직접 관련된 관리주체 과실은 발견할 수 없었다. 그러나 관리주체는 안전관리자를 선임하여 승강기관리교육을 받도록 하거나 관리주체가 직접 승강기를 관리하는 경우에는 관리주체가 교육을 받아야 하나 그렇게 하지 않은 것으로 확인되었고 또한 승강기의 고장·수리 등에 관한 기록유지에 관한 사항 등 승강기 안전관리자 직무(8개 항목) 중 승강기 표준부착물의 관리에 관한 사항을 제외 하고는 이를 이행하지 않고 있는 것으로 확인되었으며 특히 관리주체는 승강기 중대사고 발생 사실을 알게 된 경우 이를 지체 없이 한국승강기안전공단에 알려야 하나, 이건 사고에 대하여 관리주체는 사고발생 3개월이 경과한 후에 피해자가 행정안전부에 신고를 한 것으로 확인되었다. 다음은 조사결과 및 확인된 사항 등을 바탕으로 관리주체 등 이해관계인에 대한 과실여부 등에 대하여 살펴보면, 먼저 관리주체는 승강기 안전관리자를 선임하고 자체점검 등 유지관리는 관련 전문업체를 통하여 실시하고 있으며 상·하부 승강장 부근에는 이용자 주의표시가 양호한 상태로 부착되어 있고 이용자 안전이용에 관한 안내방송은 승강장에 설치되어 있는 승객감지장치 내의 스피커를 통해 실시하고 있는 것으로 확인되었으며 사고조사 과정에서 사고와 직접 관련된 관리주체 과실은 발견할 수 없었다. 그러나 관리주체의 안전관리 측면에서 판단해 보면, 사고기기의 기계실이 외부와 인접해 있는 출입구에 위치하고 있고 출입구 일부가 천장(캐노피)으로 막음조치 되어 있어 빗물이 유입될 우려가 있다는 점과 이에 대비하여 사고 후 스위치를 방적처리한 점 등으로 볼 때 사고기기의 기계실 빗물 유입과 관련하여 사고당일 상·하부 승강장에 물기를 흡수하기 위한 매트를 설치하였다고 하더라도 사고당시와 같이 사고기기가 정지한 원인을 사전에 미리 조치할 수 없는 불가항력적인 상황이었다고 판단할 수 없으므로 관리주체는 안전관리에 소홀함이 있었다고 판단된다. 다음은 조사결과 및 확인된 사항 등을 바탕으로 관리주체 등 이해관계인에 대한 과실여부를 살펴보면, 먼저 관리주체는 승강기 안전관리자를 선임하고 사고기기에 대한 자체점검 등 유지관리는 관련 전문업체를 통하여 실시하고 있었으며, 점검자에게는 주민의 안전을 위해 승강장 문에 접근금지 등의 안전조치를 하고 점검을 실시하라고 지시하였다고 진술하였다. 따라서 이로 보면, 관리주체는 승강기 검사 및 관리에 관한 운용요령 제19조제1항의 규정79)에 따른 유지관리시 안전조치 사항을 이행하기 위해 노력한 것으로 보이나, 향후 동종 사고를 예방하기 위해서는 점검자의 안전조치 여부 등을 직접 확인·감독하는 등 현장안전관리를 강화해야 할 것으로 판단된다. 그리고 유지관리업자는 사고와 관련하여 자체점검자가 매월 실시하는 자체점검 항목 중 하나인 피트부분을 확인하던 중 드라이버를 이용해 고정해 놓은 1층 문으로 피해자가 추락한 사고라고 하면서, 사고당일 오전에는 2명이 점검을 실시하였으나, 오후에는 1명이 다른 현장으로 이동하여 1인이 자체점검을 실시했다고 하였다.