건강보험 및 의료급여의 보장성 강화, 재정 관리 체계, 분쟁 조정 절차 및 환자 안전 관리 제도에 관한 종합적인 운영 현황 doc_id PCY_201810100315292711_6

정부는 건강보험의 보장성을 획기적으로 강화하기 위한 대책을 수립하고, 주요 추진 전략으로 진료비 등이 막대하게 소요되는 고액의 중증질환에 대한 건강보험의 지원을 대폭 확대하기로 하였다. 이에 따라, 집중 지원 질환으로 암질환 및 심장ㆍ뇌혈관질환을 선정하고, 2005년 9월부터 심장ㆍ뇌혈관질환으로 입원하여 수술을 받은 경우 1회 수술 당 최대 30일까지 요양급여비용 총액의 10%를 본인 일부 부담하게 하였고, 2010년 1월부터는 5%로 인하하였다. 또한, 암환자의 경우에도 2005년 9월부터 본인 부담률을 10%로 적용해오다가 2009년 12월부터 5%로 인하 하였다. 다만, 암환자의 경우에는 국민건강보험공단에 등록하여야 본인부담 경감 혜택을 받을 수 있다. 이와 함께 2011년에는 항암제, 양성자치료, 최신 암수술 및 당뇨 치료제의 보험급여를 확대했다. 2015년 2월부터는 심장ㆍ뇌혈관질환으로 입원한 환자뿐만 아니라 외래로 수술이나 약제 투여를 받는 경우도 산정특례를 적용하였다. 또한 수술이나 약제 투여가 불가능한 급성기 중증뇌출혈환자까지 산정특례 대상자로 확대하였다. 치료재료 실거래가 현지조사는 ｢행위 치료재료 등의 결정 및 조정 기준｣과 ｢약제 및 치료 재료의 비용에 대한 결정 기준｣에 의거, 요양기관과 공급업체를 대상으로 ｢치료재료 급여ㆍ비급여 목록 및 상한 금액표｣에 등재된 품목의 실거래 내역 등을 확인ㆍ조사하여 책정된 상한 금액을 적정하게 조정ㆍ관리하고 있으며, 치료재료의 복잡한 유통 구조 등 다양한 특성으로 인해 실거래 내역 등을 정확하게 파악하기 위한 사후 관리를 하고 있다. 치료재료 원가 조사는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 및 ｢행위ㆍ치료재료 등의 결정 및 조정기준｣에 의거 과도한 유통 이윤 방지와 건강보험 재정 건전화 등을 위해 이미 결정된 치료재료의 상한금액을 제조ㆍ수입원가에 판매 관리비, 영업 이익, 도매이윤율, 부가세의 각 비율을 적용하여 품목 중분류별로 적정 가격으로 인하 조정을 추진하고 있다. 치료재료 재평가는 ｢행위 치료재료 등의 결정 및 조정 기준｣에 의거 「치료재료 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상한 금액표」에 고시된 모든 치료재료를 대상으로 목록 정비, 품목군 재분류, 요양급여 대상 여부 조정, 상한 금액 조정을 품목군(중분류)별로 3년 주기로 시행하고 있다. 그동안 증가율 변동 폭이 큰 소형 품목이 주로 선정되고 증가율 변화가 적은 대형 제품은 대상이 되기 어려워, 소형 제품의 가격 조정이 잦은 반면 재정 절감 효과는 적게 나타나던 문제점이 제기되어 왔다. 이러한 문제점을 해소하기 위해 사용량이 크게 늘어 건강보험 재정에 큰 영향을 미쳤으나 약가 조정 대상이 되지 않았던 대형 품목들이 약가 인하 대상에 포함될 수 있도록 2014년 1월 1일부터 제도가 개선되었다. 구체적 사례를 살펴보면, 사용량-약가 협상 대상을 선정하는 기준을 개선하여 동일 회사의 성분ㆍ제형ㆍ투여 경로가 같은 동일 제품군은 함량ㆍ규격ㆍ포장 단위 등이 다르더라도 청구 금액을 합산하여 관리한다. 건강보험 재정에 큰 영향을 미치는 대형 품목의 관리를 강화하기 위하여 건강보험 청구 금액이 전년도 청구액보다 60% 이상 증가하였거나, 또는 전년 대비 10% 이상 증가하고, 그 증가액이 50억 원 이상 증가하면 협상 대상이 된다. 이와 함께, 협상 제외 기준을 연간 청구액 3억 원 미만에서 15억 원 미만으로 상향 조정하여 청구액이 적은 소형 품목들은 사용량-약가연동제 적용 대상에서 배제하여 제도의 효과성을 높였다. 건강보험 심판청구는 특별행정심판으로서 행정청(국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원)의 위법ㆍ부당한 처분 또는 그 밖의 공권력 행사 등으로 권리와 이익을 침해당한 자가 그 구제를 위하여 건강보험분쟁조정위원회(보건복지부)에 구제를 요구하고 동 위원회에서 이를 심판하는 쟁송절차를 말한다. 따라서 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원의 처분에 대한 이의신청 결정에 불복하는 자는 이의신청 결정을 받은 날부터 90일 이내에 보건복지부에 설치되어 있는 건강보험분쟁조정 위원회에 청구하여 동 위원회의 심리ㆍ의결에 의해 심판 결정한다(｢국민건강보험법｣ 제88조). 한편, 2014년 1월 28일 ｢의료급여법｣이 개정됨에 따라 중앙행정심판 위원회에서 담당하던 의료급여비용에 대한 행정심판 업무가 2014년 7월 29일부터 건강보험분쟁조정위원회로 이관되어 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 관한 급여비용심사기관(건강보험심사평가원)의 처분에 불복하여 제기된 심판청구 업무도 처리하고 있다. 건강보험분쟁조정위원회의 위원장은 보건복지부장관의 제청으로 대통령이 임명하고, 위원은 4급 이상 공무원 또는 고위공무원단에 속하는 일반직 공무원으로 재직 중이거나 재직하였던 사람, 판ㆍ검사 또는 변호사, ｢고등교육법｣에 의한 사회보험 또는 의료와 관련된 부교수 이상의 직에 재직하거나 같은 분야의 학식과 경험이 풍부한 자 중에서 보건복지부장관이 임명 또는 위촉한다. 위원회는 위원장을 포함하여 60명의 위원으로 구성되며, 임기는 3년으로 하고 있다. 위원회 회의는 위원장, 당연직위원(4급 이상 심판청구 업무담당 공무원) 및 위원장이 매 회의 마다 지정하는 7명의 위원을 포함하여 총 9명으로 구성하며, 구성원 과반수의 출석과 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다. 2017년에는 대면회의 3회, 서면회의 103회 등 총 106회의 회의를 개최하였다. 또한 의료급여법 개정을 통해 수급권자의 권익 증진 및 의료 보장성을 강화하였다. 의료급여 관련 다양한 의견수렴을 위해 중앙의료급여심의위원회 구성 인원을 확대(10인→15인)하고, 수급권자가 의료급여를 거부한 경우 다시 급여적용을 원하더라도 당해 연도에는 재적용이 금지 되던 법률상 규정을 삭제하여 수급권자 입장에서 의료접근성을 보장하고자 하였다. 급여비용 관련 심사기관(건강보험심사평가원)에의 이의신청 대상 및 신청 주체를 확대(의료기관만 신청 가능→심사ㆍ조정 항목에 한해 수급권자도 신청 가능→적정성 평가ㆍ급여비용 확인까지 신청) 하고, 의료급여 적정성 평가 결과 공개의 근거를 명문화하여 의료기관의 자발적 진료행태 개선을 유도하고 의료선택권을 보장하고자 하였다. 동시에 의료급여 산정특례 대상이 되는 희귀난치성 질환을 확대하고, 중복암에 대한 추가 산정특례를 인정하여 높은 진료비 부담으로 인해 치료를 중단하거나 포기하는 수급권자를 줄이고자 하였다. 개별 의료기관 차원에서는 환자안전위원회 및 환자안전 전담인력 등을 마련하여 체계적인 환자안전활동이 이루어지도록 하였다. 환자안전위원회는 종합병원 및 200병상 이상의 병원급 의료기관 내에 설치되며, 해당 의료기관장을 위원장으로 하여 5인~30인의 위원으로 구성되며, 환자안전사고 예방을 위한 계획 수립ㆍ시행, 환자안전 전담인력 배치, 환자안전체계 구축ㆍ운영, 보고자 보호, 환자의 환자안전활동 참여 계획 수립ㆍ시행 등의 업무를 심의한다. 환자안전 전담인력은 환자안전위원회가 설치된 기관에 1인 이상(500병상 이상의 종합병원은 2인 이상) 배치되며, 환자안전사고의 정보 수집ㆍ분석ㆍ관리ㆍ공유, 보건의료인ㆍ환자에 대한 교육 등의 업무를 담당한다. 전담인력은 법 시행과 함께 배치되며, 원활한 업무 수행을 위해 배치된 6개월 내에 24시간의 신규교육과 매년 12시간의 보수교육을 이수하여야 한다. 보건복지부는 원활한 교육 수행을 위해 「환자안전법」 제13조제3항 및 「환자안전법 시행 규칙」 제11조에 따라 환자 안전활동에 관한 교육 업무를 대한병원협회에 위탁하였다.