일본의 지역포괄케어시스템 구축 사례를 통해 본 지역사회 돌봄 체계의 운영 원리와 구성 요소 및 우리나라 정책 추진을 위한 시사점 doc_id PCY_201903120521541011_1

한편, 우리나라보다 일찍이 고령사회를 경험한 일본에서는 이미 오래전부터 증가하는 의료·개호보험비의 부담을 억제하고 의료와 돌봄을 비롯한 복합적 욕구를 지닌 노인 등이 지역에서 존엄한 생활을 보낼 수 있도록 그들의 욕구와 생활 패턴에 맞는 지원시스템을 개발해야 한다는 문제(전달체계의 재구조화)가 제기되었다(長寿社会開発センター, 2011). 또 이러한 문제에 대응하기 위해 지역포괄케어시스템(community care system) 구축에 박차를 가해 왔다. 예를 들어 일본은 2005년 「개호보험법」을 개정하여 지역포괄지원센터 설립을 위한 근거를 마련하고, 이를 중심으로 지역 밀착형 서비스 제공을 위한 지역포괄케어시스템 구축에 집중하고있다. 지역포괄케어시스템은 의료적 치료, 돌봄 등 다양한 서비스가 필요한 이용자가 30분 거리에 위치한 지역포괄지원센터(1차 종합상담기관)를 통해 분야 횡단적인 제도 및 서비스를 누락 없이 이용할 수 있도록 지원하는 것을 목표로 한다. 또, 2011년과 2014년 두 차례의 「개호보험법」 개정을 통해 단카이 세대(團塊世帯)가 후기노인이 되는 2025년을 목표로 지역사회에서 24시간 돌봄이 가능한 연속적, 순환형 지역포괄케어시스템 구축을 위한 국가와 지자체의 책무를 규정하였다. 일본의 지역포괄케어시스템은 2005년 「개호보험법」 개정을 통해 도입되었다. 일본 정부는 지역포괄지원시스템을 구축함으로써 개호보험법의 목적인 서비스 이용자 개인의 존엄을 유지하고, 이용자의 개별 상황에 맞게 개호서비스를 포함한 의료, 예방서비스 등을 계속적, 포괄적으로 제공하고자 하였다(東洋大学福祉社会開発研究センター, 2011). 여기서 지역포괄케어란 장애를 가진 노인이라 할지라도 지역 주민이라면 누구나 평소 생활하는 거주지역에서 계속해서 생활할 수 있도록 지역사회의 다양한 자원을 활용해 끊김 없이 서비스를 제공하는 것을 말하며, 이를 수행하기 위해 지역포괄지원센터가 설립되었다(長寿社会開発センター, 2011), 지역포괄케어 추진의 법적 근거는 「개호보험법」에 있지만 개호보험서비스 이용자뿐 아니라 그들의 가족, 지역 주민 모두가 필요에 따라 지역포괄지원센터의 사례관리(management)를 통해 주거, 의료, 개호, 예방, 생활지원서비스를 연속적으로 이용할 수 있다. 지역포괄케어시스템 운영에 중추적인 역할을 담당하는 지역포괄지원센터는 지역 주민의 건강 유지와 생활 안정에 필요한 서비스를 포괄적으로 지원, 연계하는 기관이다(「개호보험법」 제115조). 지역포괄지원센터의 설립 주체는 시정촌(市町村, 기초지자체)이며, 시정촌은 센터를 직영하거나 위탁한다. 각 지역의 센터에는 보건사(혹은 간호사), 사회복지사, 주임케어매니저 등이 배치되어 개별 문제를 다학제적 관점에서 진단함으로써 문제 상황에 더욱 적합한 지원 계획을 세울 수 있다. 지역포괄지원센터는 각 지역의 중학교 권역을 중심으로 설치되어 있는데, 이는 30분 이내의 생활 가능 거리에서 24시간 365일, 필요로 하는 서비스를 이용할 수 있도록 하기 위한 것이다. 따라서 지역포괄지원센터는 공식·비공식 자원의 네트워크 구축, 서비스 연계를 통해 지역사회의 의료, 보건, 돌봄, 복지(생활지원), 주거, 예방서비스 등을 포괄적으로 지원할 수 있어야 한다. 성공적으로 지역포괄케어를 실현하기 위해서는 종합상담과 지역 네트워크 구축이 중요하다. 종합상담은 전문 분야에 국한된 서비스 혹은 제도별로 분절된 서비스 제공의 한계를 극복하기 위해 이용자의 욕구에 따라 개호보험서비스뿐 아니라 각 분야의 서비스(예를 들어 의료, 주거, 취업지원 등)를 통합·조정하여 원스톱으로 제공하는 기능을 말한다. 또 이러한 서비스 통합·조정을 통해 치매, 정신질환, 학대, 가족 구성원의 실업 등 다양한 위험과 복합적 욕구에 대응할 수 있다. 한편, 네트워크는 보험자(시정촌), 서비스 제공 기관(개호보험서비스사업자, 마을만들기센터, 사회복지협의회), 민생위원, 지역 주민, 경찰, 소방관, 변호사 등과 연대하는 것을 말한다. 지역포괄지원센터는 이러한 네트워크 기능을 통해 돌봄 혹은 보호가 필요한 지원 곤란 사례를 조기에 발견하고 지역사회가 문제 상황에 적극적으로 대처할 수 있도록 주민조직화를 지원한다. 셋째, 지역포괄케어 추진에서 행정의 역할이 불분명하다. 와케준코(和気純子, 2018)는 지역포괄케어시스템 구축 시 시정촌의 역할과 공적 기능이 명확하지 않으면 자칫 그 책임이 지역사회로 전가될 수 있고 이것이 지역사회에 과중한 부담으로 작용할 수 있다고 우려했다. 지역포괄케어 추진에서 행정의 역할과 책임이 중요하다는 것이다. 이는 앞서 언급한 세타가 야구나 교토시의 사례로부터 지역포괄지원센터가 지역포괄케어 추진의 중추적인 역할을 수행하기 위해서는 시정촌의 행정적 지원(관련 기관 연합을 위한 근거 마련, 복지정보시스템구축, 인력 증원)이 중요함을 확인할 수 있다. 인적 자원이 부족한 지역을 중심으로 도도부현(都道府県, 광역지자체)에 의한 후방 지원(예를 들어 협의체 설치 등)을 강화해 자칫 지역포괄케어로 후퇴하기 쉬운 시정촌의 공적 기능을 회복하고 지역사회로 과중한 부담이 쏠리지 않도록 해야 한다(和気純子, 2018). 또한 인구 밀도가 낮은 지역과 높은 지역 간의 불균형이 발생하지 않도록 국가, 도도부현의 지역포괄케어 추진을 향한 행정적 지원이 강화되어야 할 것이다. 교토시는 치매 노인 조기 발견 및 안심마을 만들기를 위해 매년 치매 노인 서포터 양성강좌를 실시해 지역 주민, 관련 종사자, 경찰 등이 치매를 이해하고 조기에 발견·대응할 수 있도록 보호체계를 구축하고 있다. 각 지역포괄지원센터(시의 명칭은 고령서포트센터)에 치매 노인 SOS 연락망을 설치하여 등록된 치매 노인이 길을 잃어버리거나 배회하는 경우 경찰이나 지하철, 버스회사에 연락하여 수색 관련 도움을 요청한다. 지역 주민, 편의점, 버스회사 직원 등은 치매 노인이 배회할 경우 근처의 지역포괄지원센터에 보호를 요청한다. 방임 등의 학대가 의심되는 치매 노인을 조기에 발견, 대처하기 위해 지역케어회의를 개최하고 지원 곤란 사례에 대해 지역 주민(민생위원, 아동위원, 노인복지원)이 관심을 갖고 지켜볼 수 있도록 조직화한다. 치매 노인의 안부를 상시 확인하고 이상한 변화가 보이면 즉각적으로 지역포괄지원센터에 연락하여 도움을 요청할 수 있도록 돌봄과 보호체계의 상시 연동을 독려하는 것이다. 이 외에도 지역의 개호보험서비스 제공 기관, 복지서비스 제공 기관, 병원, 의료원, 파출소, 학교 등 지역 자원의 위치를 보여 주는 지도를 작성하여 주민에게 보급하고 지역 주민 스스로가 돌봄과 보호의 주체로서 지역 자원을 활용할 수 있도록 조직화하고 있다. 쿄도 세타가야구는 2014년부터 지역포괄케어 활성화 사업으로 지역포괄지원센터(구의 명칭은 안심건강센터), 사회복지협의회, 마을만들기센터가 함께 참여하는 복지상담창구를 설치하였다. 이 상담창구에서는 노인뿐 아니라 장애인, 아동, 생활 곤궁자 등을 대상으로 포괄적인 상담을 실시한다. 이뿐만 아니라 세타가야구는 지역포괄지원센터의 업무가 노인 등 개호보험서비스 이용자를 위한 상담에만 한정되어 있는 문제를 극복하기 위해 각 지역 포괄지원센터에 정신보건복지사를 배치하여 복합적인 욕구에 대응할 수 있도록 하였다. 세개의 기관을 중심으로 하는 삼자(三者) 연합(예를 들어, 삼자회의) 체계는 종래 각각의 기관이 개별적으로 대응하던 상담지원을 공동 대응 체계로 확대하였다. 공동 대응을 위해 세 개의 기관에 매뉴얼을 보급하고 지역포괄지원센터에는 보건복지정보시스템, 이용자기본대장시스템을 도입하여 노인뿐 아니라 지역 주민이라면 누구나 방문하여 상담받을 수 있는 체계를 구축하였다. 일본 지역포괄케어시스템에 대한 고찰을 통해 향후 지역사회 돌봄정책을 추진하고자 하는 우리나라에 다음과 같은 시사점을 제공할 수 있다. 먼저 주민의 과제(필요)에 적합한 서비스를 제공하기 위해서는 지역 주민이 어떠한 과제를 지니고 있고 각 지역에 어떠한 자원이 있는지를 진단, 조직화하는 것이 중요하다. 우리나라는 지역의 공식, 비공식 자원이 제도별, 영역별로 다양하게 흩어져 있기 때문에 이를 정확히 파악하고 조직화하는 것은 향후 지역사회 돌봄정책 추진의 핵심 이슈가 될 수 있다. 따라서 지역사회 돌봄정책을 추진하는 중점 기관을 중심으로 통합 상담창구를 설치하고 동시에 민관이 협력하여 지역의 의료, 보건, 복지 관련 자원을 발굴해 필요에 따라 서비스가 제공될 수 있도록 조직화할 필요가 있다. 일본은 시정촌, 지역포괄지원센터, 여타 기관 실무자를 중심으로 개최하는 지역케어회의에서 생애주기별로 요구되는 서비스의 종류와 제공 기관(지역사회 자원)을 정리, 통합하는 자원 맵을 개발하여 배포하는 등 필요(욕구)에 따라 어떠한 서비스를 어디에서 제공받을 수 있는지 가시화하는 작업을 하고 있는데, 이는 자원 조직화를 염두에 두고 있는 우리나라에서도 참고할만한 사례이다.