호주의 정신보건 전달체계와 인권 보호 사례를 통해 본 한국 정신보건 시스템의 개선 방향 및 과제 doc_id PCY_202001100256337551_2

정신건강심의위원회의 재심사 결과 위 세 가지 조건이 아직도 충족되고 있다면 계속 입원 치료 명령을 내린다. 하지만 그렇지 않은 경우 대안을 강구할 수 있다. 예를 들어 비자의 입원 치료로 정신장애인의 상황이 많이 안정되어 자기의사결정을 할 수 있는 정도라면, 당사자 및 전문가 의견을 수렴하여 정신건강심의위원회는 당사자가 향후 치료 방법을 선택하게 할 수 있다. 또한 아직 완전히 안정은 되지 않았지만 어떠한 이유에서 지역사회에서 치료를 받는 것이 더 나은 방법이라고 정신건강심의위원회가 판단하면 지역사회 치료 명령을 내릴 수 있다. 지역사회 치료 명령을 받으면 지역사회에 거주하면서 정신건강심의위원회가 명령한 치료, 재활, 상담 등의 서비스를 받아야 한다. 이러한 일련의 과정에서 후견인이 있는 정신장애인은 의사결정 시 후견인의 도움을 받을 수 있다. 지역사회에서의 비자의 치료는 ‘지역사회 치료 명령 제도(Community Treatment Order)’라고 불리기도 한다. 정신장애인 당사자가 치료를 거부하는 경향이 있거나 여러 가지 이유로 정기적으로 치료받는 것이 한계가 있다고 판단될 때, 보호의무자나 정신보건 전문가가 외래 치료 명령을 신청할 수 있다. 또한 비자의 입원 치료를 받던 정신장애인이 정신건강심의위원회의 심사 결과, 지역에서 치료를 계속하는 것이 당사자를 위해 최선이라고 판단될 때, 퇴원과 동시에 정신건강심의위원회가 외래 치료 명령을 내릴 수 있다. 비자의 입원 치료와 정신건강심의위원회 부분에서 설명한 이유와 유사한 맥락으로 당사자 인권 보호 차원에서 외래 치료 명령에 대한 판단은 정신건강심의위원회가 할 수 있다. 비자의 지역사회 치료는 당사자의 자기의사결정에 따른 것이 아니라 정신건강심의위원회의 판단으로 이루어지는 것이기 때문에 잠재적으로 인권침해의 소지가 있다. 따라서 인권침해 가능성을 최소화하기 위해 다음과 같은 다양한 인권 보호 조치가 이루어진다. 첫째, 정신장애인에게 정신건강심의위원회 심리가 열리는 일정 및 시간을 사전에 고지해야 한다. 보통은 정신장애인에게 14일 전에 통보해야 하지만, 예외적으로 정신건강심의위원회에 의해 이 기간이 줄어들 수도 있다. 둘째, 보통의 다른 심의위원회와 달리 정신건강심의위원회는 정신장애인 당사자의 참여가 없는 상황에서도 지역사회 치료 명령을 내릴 수 있는데, 이 경우에는 반드시 사전에 당사자에게 신청서 및 심의에 관해 고지해야 한다. 이 절차는 정신장애인 당사자의 인권을 침해하는 것으로 보일 수 있지만, 지역사회 치료 명령을 심의받는 정신장애인은 신체·사회·심리적으로 불안정한 상태이거나 약속을 지키는 것이 기능상 한계가 있는 경우가 대부분이어서 참석이 불가능한 사례가 많다. 정신장애인은 서비스의 선택과 관련해서 의사결정이 필요한 상황도 있지만, 당사자 신상 및 금전 관리와 관련해서 의사결정을 해야 할 상황이 있다. 정신증적 증상 등의 정신과 증상이 심각할 경우 당사자의 인지 판단 기능이 저하하여 의사결정 능력에 한계가 있을 수 있어 신상 관리나 금전 관리 측면에서 당사자 의사결정에 제약이 있을 수 있다. 의사결정 능력에 제약이 있는 당사자들의 의사결정을 지원하기 위해 뉴사우스웨일스주에서는 공공후견사무소, 신탁후견사무소, 민사행정심판원 등 다양한 의사결정 대리 또는 지원 시스템을 마련해두고 있다. 정신장애인 후견은 공공후견 영역으로 공공후견사무소(OPG: Office of Public Guardian)에서 담당한다. 공공후견제도는 후견 활동, 옹호, 교육 등을 통해 장애인의 권익과 이익을 증진하고, 정신장애인을 위한 의사결정을 대신하거나 지원하여 정신장애인의 자기결정권 및 인권을 증진하는 것을 주목적으로 한다. 공공후견제도는 자기의사결정 능력 장애가 있는 정신장애인 당사자의 인권과 자기결정권을 최대한 존중할 것을 표방하는 정신보건법의 원칙을 서비스 운영 과정에서 최대한 실현할 수 있도록 하는 보조적 운영 체계이다. 이러한 정신건강 전달체계가 원활하게 작동하기 위해서는 건강, 장애, 의사결정 등과 관련된 기본적인 서비스 인프라가 형성되어 있어야 한다. 호주의 정신보건 전달체계는 국가건강시스템(National Health System), 국가장애보험 등 정신장애인의 치료 및 돌봄에 필요한 서비스를 비롯하여 다양한 서비스 선택 및 의사결정 과정에 대한 지원이나 정신장애인의 신상 및 금전 관리를 지원하는 후견 및 신탁 관련 서비스로 뒷받침되고 있다. 국가건강시스템은 전 국민 의료보장체계이다. 우리나라의 국가의료보장체계와 유사한 것으로 정신장애인의 의료서비스에 대한 욕구에 부응하는 체계로 의료서비스 욕구가 있을 때 공급이 창출될 수 있는 구조이므로 당사자의 자기의사결정권을 존중하는 데 큰 역할을 하고 있다. 최근에는 정신장애를 포함하여 65세 이상의 모든 장애인을 대상으로 국가장애보험제도(NDIS: National Disability Insurance Scheme)를 실시하고 있다. 위의 서비스를 전달하는 데에는 의사, 심리사, 사회복지사, 치료사 등 다양하고 광범위한 전문 인력군(群)이 참여하고 있어 당사자의 서비스 선택 폭이 넓다. 또한 이러한 전문가들이 전달하는 모든 서비스는 호주 정부가 공적 재원으로 지원하며 모든 서비스 이용이 무료이다. 당사자의 서비스 이용 욕구 및 의사결정이 있을 때 서비스를 공급할 수 있는 구조라서 당사자의 결정권이 최대한 존중될 수 있는 서비스 전달체계라고 볼 수 있다. 결론적으로 뉴사우스웨일스주에서는 광범위한 스펙트럼의 다양한 정신보건서비스 전달체계가 구축돼 있고 다양한 정신보건서비스 인력이 참여하며, 모든 서비스가 무료이기 때문에 정신장애인의 서비스 선택권이 넓고 본인이 원하는 서비스를 최대한 이용할 수 있는 체계가 갖추어져 있다. 이러한 정신보건 전달체계 자체가 당사자의 인권 옹호와 보호를 위한 가장 기본적인 시스템으로 작동하고 있다. 전달체계의 외형적 구성은 우리나라와 유사하지만 호주의 정신보건서비스는 정신과 의사에 의한 제공뿐 아니라 사회복지사, 심리학자, 간호사 등 정신보건 전문가들에 의한 서비스도 의료보장 재정으로 지원된다는 점에서 우리나라와는 근본적인 차이가 있다. 지금까지 뉴사우스웨일스주의 정신보건법, 호주의 정신건강서비스 전달체계 및 관련 기반의 특성, 비자의 치료 과정을 중심으로 인권 보호를 위한 조치들을 살펴보았다. 호주와 한국 현황의 비교를 통해 호주의 제도가 우리나라에 주는 함의를 고찰해 보고자 한다. 호주와 한국의 공통점은 법의 이념에서 찾아볼 수 있다. 즉, 두 나라 모두 법에서 당사자의 자기의사결정권 보장을 지향하고 이를 통한 인권 보호를 표방하고 있다. 예를 들어 호주 법이 인권 보호를 극대화하기 위해 당사자의 자기의사결정권을 기본 이념으로 하는 자의 치료를 기본 원칙으로 하고 있는 것처럼 우리나라 정신건강복지법도 자의 치료를 기본 원칙으로 표방하고 있다. 따라서 자의 치료를 표방하는 두 나라 모두 당사자의 회복과 안녕 증진을 위해 불가피하게 필요하다고 판단되는 경우에 예외적으로 비자의 치료를 보충적으로 허용하고 있다. 이러한 법적인 공통점은 두 나라 모두 장애인권리협약을 비준한 국가이기 때문에 장애인 인권에 대한 국제 기준이 법에 반영된 결과로 이해된다. 우리나라의 개정 정신건강복지법도 기본적으로 자기의사결정권 존중을 원칙으로 하고, 상황에 따른 비자의 치료를 보조적으로 규정하고 있다. 또한 비자의 치료의 악용이나 남용을 막고 최대한 당사자 인권을 존중하면서 비자의 입원 치료 제도가 작동할 수 있도록 입원 적합성 심사위원회를 설치하여 운영하도록 규정하고 있다. 이처럼 우리나라의 정신건강복지법도 자의 치료를 원칙으로 하면서 특정 상황에서는 비자의 입원 치료 및 외래 치료 명령을 통한 비자의 지역사회 치료에 대한 규정 및 운영을 명시하고 있다는 점에서 법제도 및 이념에 있어서는 호주와 큰 차이가 나지 않는다. 호주와 우리나라의 가장 큰 차이는 법제도가 아니라 기본적인 정신보건 전달체계의 구조 및 운영에 있다고 판단된다. 예를 들어 호주의 인구는 우리나라 인구의 절반에 불과한데, 인구 10만 명당 정신과 의사 수가 호주는 13명이 넘고 우리나라는 5명에 불과해 호주가 우리나라보다 2.5배 이상이다. 2008년에 장애인권리협약을 비준한 우리나라도 최근 「정신보건법」을 전면 개정하여 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」(정신건강복지법)을 제정하였다. 정신건강복지법은 장애인권리협약이 천명한 국제적 동향을 반영하여 정신장애인의 자기의사 결정권을 규정하고 있다. 치료 및 서비스 선택 과정에서 당사자의 자기의사결정권 존중을 통한 인권을 실현하기 위해서는 법 규정과 더불어 다음과 같은 몇 가지 조건을 충족해야 한다. 첫째, 당사자가 선택할 수 있는 다양한 치료 및 서비스 인프라가 확충되어 있어야 한다. 즉, 치료 및 서비스 선택 과정에서 당사자가 특정 서비스를 원할 때 해당 서비스 이용이 가능해야 하고 당사자의 욕구가 있으면 서비스를 공급할 수 있는 인프라가 전제되어야 한다. 둘째, 서비스 선택 과정에서 정신증적 증상으로 인지장애가 있는 정신장애인을 위해서는 후견 및 의사결정 지원 제도가 전제되어야 한다. 하지만 우리나라의 경우 정신건강복지법에서는 자기 의사결정을 통한 정신장애인 인권 보호를 표방하고 있지만 실제 서비스 인프라나 의사결정 지원 시스템이 이러한 이념을 반영하는 데 부족한 실정이다. 결론적으로 호주와 비교할 때 법제도에서는 우리나라도 호주의 이념과 유사하고, 법에 규정된 서비스와 제도도 유사하다고 판단된다. 하지만 법에서 지향하고 있는 이념을 실천에 옮기는 것에서는 두 나라 간 차이가 크다. 즉, 우리나라의 정신보건 시스템이나 운영 체계는 위에서 살펴본 것처럼 아직까지 법이 표방하는 정신장애인 인권 보호 이념을 실현하는 데 한계가 있다. 정신장애인 당사자의 인권 보호를 위해서는 우리나라에서도 호주처럼 지속 가능한 지역사회 정신보건 전달체계 및 서비스 인프라를 확충하고, 관련 재원 구조를 호주의 국가의료보험이나 국가장애보험제도처럼 국가 보장형으로 전환해야 하며, 상설 의사결정 지원 시스템에 기초한 심의위원회 및 후견제도를 운영할 수 있도록 하는 방향으로 변화시키고 발전시킬 필요가 있다.