탈시설화 시대에 중증 정신질환자의 치료 연속성을 보장하기 위한 지역사회 기반 서비스 체계 구축과 재정적 안정성 및 제도적 협력의 중요성 doc_id PCY_202001100317170531_2

지역사회 기반 정신응급센터는 급성기 증상이 나타난 정신질환자에게 안전한 공간을 제공한다. 정신응급센터는 정신과 의사, 정신과 간호사, 사회복지사 및 기타 정신건강 전문가 등 여러 분야 전문가로 구성된 다학제 간 팀을 갖추고 있다. 여러 분야 전문가로 구성된 다학제 간 팀은 다양한 전문지식을 활용해 정신질환 응급 상황에 대처하고 환자를 안정시킨다. 정신응급센터는 위급한 상황에서 최후 수단으로 이용할 수 있고 일상생활에서 벗어나지 않고 입원 치료를 받을 수 있도록 도시에 위치한다. 입원 치료로 인해 예상치 못한 결근 일수가 늘어나면 실직하는 경우가 많기 때문에 정신응급센터는 23시간 내에 급성기 증상을 치료, 관찰 및 안정시키는 집중치료를 운영한다. 센터로 강제 이송된 경우에도 처음 24시간 동안 치료를 받는다(Hedman et al., 2016). 애리조나주 매리코파군(county)의 정신과 응급센터 세 곳 중 한 곳에서 제공받은 내부 데이터에 따르면, 자발적으로 찾아왔거나 최초 대응자(예: 경찰)에 의해 비자발적으로 이송된 환자의 60~70%가 23시간 내에 안정을 되찾아 지역사회로 돌아갔다(Williams, 2018). 애리조나 위기서비스체계 시스템의 치료 연속성을 보장하기 위해서는 제도적 차원의 체계적인 노력이 필요하다. 지역행동보건국(RBHA: The Regional Behavioral Health Authority)은 공공, 비영리 및 영리 조직 간 원활한 협업을 관리하는 역할을 한다. 지역행동보건국은 애리조나 의료비 절감 시스템를 대신하여 주 차원의 정신 및 행동건강 관리 서비스를 설계, 관리할 수 있는 법적 권한을 갖고 서비스 환급·관리, 공급자의 서비스 품질 및 과실 모니터링 등과 같은 행정 업무를 처리한다. 지역행동보건국은 관할 지역에서 중증 정신질환자와 교류하는 기관을 대상으로 정기적으로 위기협력회의를 열고 위기서비스체계 시스템의 치료 연속성을 보장하기 위한 촉진 요소와 장애물에 관해 논의한다. 2018년 여름, 마리코파군(county)에서 열린 위기협력회의에서는 여러 기관 관계자가 정신질환 응급 상황에 처한 중증 정신질환자를 더욱 효과적으로 지원할 수 있는 혁신적인 아이디어를 공유했다. 예를 들어 재향군인병원은 자살 위험에 처한 재향군인들을 위해 재향군인병원에서 새로운 프로토콜을 도입했음을 알리고 자살 위험에 처한 재향군인과 접촉할 수 있는 다른 기관에 협력을 요청했다. 둘째, 중증 정신질환자들의 다양한 욕구들에 대응하는 새로운 서비스들이 지속가능성을 갖추려면 재정 안정적인 기반이 요구된다. 미국은 1963년에 지역사회정신건강법(CMHA)을 법제화하면서 연방정부의 일반재정(discretionary budget)을 가지고 지역사회 내 정신재활서비스를 제공하였다. 매년 하원(congress)와 상원(senate)에서 이루어지는 예산계획(budget resolution) 수립과정에서 매번 변화하는 정치적 역할관계에 의하여 지역사회 내 정신재활서비스의 예산이 불안정적으로 확보되었다. 그 결과, 탈시설화가 진행됨에도 불구하고 지역사회 정신재활서비스가 환자들의 욕구에 비례하여 제공되지 않았다. 치료 연속성이 파괴되고 퇴원한 환자들의 상당수가 효과적인 지역사회 내 정신재활서비스를 받지 못하여 급성기 증상을 경험하며 재입원 또는 감옥에 구금되는 경우가 빈번히 발생하였다. 이런 어려움은 메디케이드(Medicaid)가 일련의 지역사회 내 정신재활서비스를 의료수가로 인정함을 통해서 상당부분 해결되었다(Koyanagi, Augest 2007). 애리조나주가 중증 정신질환자에게 제공하는 지원의 적정성을 확인하기 위해서는 급여의 수준과 범위를 동시에 고려해야 한다. 2017년 중증 정신질환자의 정신 및 행동건강 관리 서비스에 할당된, 애리조나와 한국의 예산을 비교하여 애리조나주가 중증 정신질환자에게 제공하는 급여의 수준을 보여 줄 수 있다. 정신건강서비스를 지원하는 다른 재원(예: 민간 의료보험)은 포함되지 않았다. 다양한 재원 조달 프로그램에 따라 애리조나 의료비 절감 시스템은 중증 정신질환자를 위한 지원 서비스를 제공한다. 애리조나 거주민들이 정신 및 행동장애 관련 의료비로 지출하는 비용은 1인당 평균 약 28만 원으로, 1인당 약 9만 7000원을 지출하는 한국의 3배 정도이다. 애리조나가 한국보다 정신 및 행동건강 관리 서비스에 더욱 많은 재원을 투입하지만 두 가지 차이를 고려해야 한다. 첫째, 미국은 한국보다 1인당 국내총생산(GDP) 수준이 높다. 따라서 한국이 미국보다 의료를 포함한 서비스 가격이 높다. 시설보호가 일반적인 치료 방법이었을 때, 치료 연속성은 전통적 정신보건서비스 공급자들에게 새로운 개념이었다. 치료 연속성이 지역사회 정신건강서비스의 기준 원칙이 되기 전, 1960년대에 시작된 정신과 병상 수 감소로 많은 중증 정신질환자가 지역사회보다는 입원시설(예: 주 정신병원)에서 치료받게 되었다(Steadman, Monahan, Duffee, & Hartstone, 1984). 치료 연속성은 탈시설화 시대에 정신건강 위기 대응을 위한 불가피한 대응책이었다. 본 연구는 미국의 연방정부 및 애리조나 주 내의 탈시설화 과정의 정책 및 서비스체계 변화를 조명함을 통하여 치료 연속성이 탈시설화 과정의 핵심적 정책, 서비스체계 재구성 및 연구개발의 주요한 가치로 인식되어야 한다고 주장한다. 이런 애리조나 주의 경험은 탈시설화, 지역사회 기반 서비스를 지향하는 국가에 다음과 같은 정책적 함의를 제시한다.