중국의 급격한 고령화와 저출산에 따른 사회 구조적 변화와 이에 대응하기 위한 장기요양 돌봄 서비스 체계 구축 및 의료-양로 통합의 과제 doc_id PCY_202001100541141311_1

최신 인구 동향 자료에 따르면 2018년 말 기준 중국 대륙의 총인구는 13억 9538만 명이고, 그중 만 60세 이상 인구는 2억 4949만 명으로 총인구의 17.9%를 차지하여 전년 말 대비 859만 명 증가했다(점유율은 0.6%포인트 증가, 증가 속도는 3.6%). 만 65세 이상 인구는 1억 6658만 명으로 총인구의 11.9%를 차지해 전년 말 대비 827만 명 증가했다(점유율은 0.5%포인트 증가, 증가 속도는 5.2%). 만 60세 이상 노령인구의 증가 속도보다 1.6%포인트 높았다. 그러나 같은 기간 총인구는 530만 명밖에 증가하지 않았고, 1년간 총출생인구도 1523만 명에 불과해 출생률은 1.096%로 1949년 이래 최저치를 기록했다. 고령화의 가속화는 21세기 중국 사회에서 가장 두드러지는 변화 중 하나로 같은 기간 나타난 저출산 추세는 중국의 고령화를 더욱 가속화하였다. 이는 또한 건강 보건 서비스와 기타 관련 자원 중 많은 부분이 노령인구층으로 이전됨을 의미한다. 중국 도시와 농촌 노인 생활 현황에 관한 제4차 표본조사에 따르면 2015년 중국의 장애 및 반장애 노인은 이미 4063만 명으로 노령인구의 18.3%에 이르렀고 노인 의료 및 돌봄 서비스 수요 우선순위도 1위로 올라갔다(노령위원회, 2016). 이는 보건 및 의료, 가정 돌봄 비용 및 시간 분배 등의 측면에서 커다란 부담이 되고 있다. 이 방대한 고위험, 고수요, 고연령 집단은 한편으로는 건강 보건 자원의 부족과 불평등한 혜택, 낙후된 전문 지식, 높은 서비스 비용 등의 문제에 직면해 있고, 다른 한편으로 는 ‘미부선로(未富先老, 부유해지기 전 먼저 늙는다는 말로 중국의 인구 고령화는 가속화되고 있는데 그에 대비한 사회제도가 부족한 실정을 이르는 말)’ 현상으로 인해 자원 및 서비스에 대한 접근성이 더욱 제한되고 있다. 도시와 농촌 지역 간 불균형 발전 등의 영향 요인을 포괄적으로 고려할 경우, 건강 보건 자원의 혜택 범위와 서비스 접근 문제는 더욱 심각해진다. 세계적으로 노인에 대한 자원 제공과 지원 서비스는 주로 가정에서 이루어지며(Sokolovsky, 2000) 이는 중국도 마찬가지다. 그러나 현재 전환기를 맞은 중국 사회에서는 가정 규모의 소형화와 핵가족화, 도농 간 이동으로 인한 거주지와 호적 분리 및 거주지 분리, 그리고 맞벌이 가족의 돌봄 책임과 시간 배분 변화 등 가정 역시 일련의 중요한 변화와 새로운 리스크에 직면해 있다. 이미 중국의 도시와 농촌 가정은 노인 돌봄, 특히 거동이 불편한 노인의 장기요양 돌봄서비스 문제에 봉착해 있다. 또한 장기요양 돌봄 제도는 일련의 구조적 문제에 직면하고 있다. 장기요양 돌봄 제도의 구축과 정책 발전은 사회 구조 변화와 현실로부터의 절박한 요구를 반영한다. 오늘날 중국 사회는 인구 구조, 가정 구조, 거주지 배정, 가정 내 리스크, 취업 형태, 건강 수준 등에서 구조적 문제에 직면해 있다. 인구 구조에서 가장 두드러지는 점은 고령화와 저출산의 병존이다. 가정의 구조도 소형화, 핵가족화되어 가고 있으며 동시에 노동시장 참여의 변화, 가정 돌봄 책임과 분업의 변화, 돌봄 수요에 따른 가정 소비 구조의 변화 및 개인주의 등 새로운 가정 내 리스크가 발생하고 있다. 취업 형태에서 가장 뚜렷한 변화는 많은 수의 농촌 거주 인구, 도시-농촌의 빈집과 독거노인 인구 등 유동성 측면에서 일어나고 있다. 취업 형태의 변화와 관련된 것은 근무시간의 연장이다. 특히 야근 문화는 공장의 블루칼라 근로자에서 사무 실의 화이트칼라 근로자로 확대되고 있으며, 전반적으로 노동인구의 심신 건강 문제를 초래하고 근로자 가정의 시간 배분 구조와 가정 내 무보수 노동시간에도 영향을 미치고 있다. 현재 중국 국민의 전반적인 건강 상황은 낙관할 수 없는 실정이다. 질병의 저연령화 추세가 뚜렷해짐에 따라 현 노동연령인구가 노인이 되어 있을 미래에는 심각한 건강 리스크, 돌봄 부담 문제가 초래될 수 있다. 장기요양 돌봄서비스(사회 서비스 및 보건 등)는 주로 전문가와 비공식적 돌봄자(친족, 친구 혹은 이웃 등)가 완전한 자립 능력이 없는 사람에게 제공하는 돌봄 서비스 체계로, 그들이 계속해서 자신의 삶을 누릴 수 있도록 함으로써 최대한 독립, 자주, 참여, 개인 만족 및 인격 존엄(WHO, 2000)을 유지할 수 있도록 하는 것을 말한다. 장기요양 돌봄 제도는 돌봄 서비스 수요에 따라 나타난 종합적 제도로, 수요를 기반으로 연령이나 신분, 장애 수준에 상관없이 전체 인구를 대상으로 하는 지속적이고 종합적인 돌봄 서비스이다. 그러나 중국어권에서 장기요양 돌봄 서비스 체계의 발전은 많은 부분 스트레스성 제도의 발전이며, 인구의 급격한 고령화라는 사회 현실을 반영한다. 그리고 노인인구와 장애인구를 위한 서비스는 과거 오랫동안 다른 부처에서 관리해 왔다. 따라서 현재 중국의 장기요양 돌봄서비스(long-term care, LTC)의 발전은 ‘노인’을 위주로 한다는 오해가 발생하기도 한다. 비록 일부 지방정부의 정책 사업 가운데에는 장애인을 겨냥한 정책 및 사회보장 제도, 서비스 항목이 있지만, 전반적으로 장애인을 포함한 많은 사람의 장기 의료 돌봄 및 생활 돌봄 제도 수립과 서비스 공급의 발전 속도는 느린 편이다. 돌봄 서비스는 내용 측면에서 주로 의료 돌봄과 생활 돌봄[사회 돌봄(social care)]의 두 부분으로 구성된다. 이 두 부분의 돌봄 서비스를 통합(integrated care)하는 것은 국제사회에서 중점적으로 추진하는 방향이기도 하다. 현재 많은 국가와 지역에서는 장기요양 돌봄 서비스의 범위를 의료 보건 시스템에 포함시키고 있으며, 일부 국가는 장기요양 돌봄 서비스를 새로운 리스크로 보기도 한다. 또한 많은 국가에서는 이를 건강보험(health care coverage)과 명확히 구분하기도 했으며 독일, 룩셈부르크 등은 사회보험 체계에서 독립적으로 장기요양 돌봄서비스 제도를 수립하기도 하였다. 중국어권에서는 국가 차원에서 ‘의료와 양로의 결합’을 추진하고 있는 데, 그 이유는 주관 부처와 자금 마련, 서비스 이전이 분리됨에 따라 이전에는 주로 의료 보건 시스템에서 제공하던 의료 돌봄 서비스와 보조금, 민정 시스템에서 제공하던 생활 돌봄 서비스와 보조금이 오랫동안 파편화되는 특징이 나타나 개개인의 전반적인 돌봄 수요를 만족시키지 못했고, 일부 서비스 항목의 중복과 저효율로 인해 자원 사용의 효율성이 저하되기도 했다. 이와 함께 노인 서비스를 위한 의료 자원 부족 문제에 대처하기 위해 국가 차원에서 ‘의료-양로 결합’ 개념을 사용하기 시작했다. ‘12.5’ 이후 「양로 서비스업의 빠른 발전과 관련된 약간의 의견」(국발[2013]35호), 「건강과 양로 서비스 프로젝트의 빠른 추진과 관련된 통지」(국발[2014]209호), 「전국 의료 보건 서비스 체계 계획 요강 발표(2015~2020)와 관련된 통지」(국반발[2015]14호), 「국무원 판공청이 보건 계획 생활위원회 등 부처에 전달하여 발표한 의료 보건 및 양로 서비스를 결합한 지도 의견에 관한 통지」(국반발[2015]84호)와 「국무원 판공청의 노인 돌봄 서비스 프로젝트 제정-실시 관련 의견」(국반발[2017]52호) 등 일련의 정책 문건을 잇달아 발표하여 의료 자원과 노인 서비스의 통합과 융합을 추진하였다. 그러나 한편으로는 의료 및 양로 서비스 제도와 자금 루트를 통합할 능력이 부족하고, 다른 한편으로는 노인 병리학, 의학, 간호학 등에서 학문적으로 낙후되어 있고 노인 서비스 중에서도 의료 및 재활 서비스 발전 속도가 비교적 느리기 때문에 폭발적으로 증가하고 있는 노인 장애 간병 수요도 충분히 만족시키지 못하고 있다. 둘째 문제는 자원 부족과 부처 간 장벽, 전 국민의 통합 돌봄 간의 모순이다. 발전 단계상으로 중국의 장기요양 돌봄 제도는 구조식 장기요양 돌봄 제도의 시작 단계를 지나 지금은 보험 형태의 장기요양 돌봄 제도 발전기에 있다. 향후 통합식 장기요양 돌봄 제도가 완성되는 단계로 발전할 것이며, 유형별 보장, 정확한 혜택, 전 국민이 책임지는 통합 돌봄+안건별 관리의 방향으로 발전할 것이다. 한편으로는 지속적인 자금 지원에 성패가 달려 있다. 2015년부터 2050년까지 중국 사회 전반에 걸쳐 양로, 의료, 돌봄, 복지, 시설 등에 사용되는 비용이 국내총생산(GDP)에서 차지하는 비율이 7.33%에서 26.24%로 증가할 것이며, 자금 규모도 계속 증가할 것이다. 이 문제는 또 전반적인 의료-양로-요양 자원과 관련 전문 서비스 종사자의 문제와 관련이 있다. 현 보험 형태의 발전 단계를 보면 각종 자원의 총량과 수준, 구조적 부족 등이 나타나 통일된 간병인 교육 플랫폼, 절차와 계획이 절실한 실정이다.