결핵의 역학, 발생 기전, 연령별 임상 양상 및 진단 방법과 부위별 특징에 관한 종합적인 정보 doc_id PCY_202005080159318681_1

결핵은 여러 전염병 중 인류를 가장 끈질기게 괴롭혀온 질병이며 지금도 그 위협은 계속되고 있습니다. 세계보건기구의 추산에 따르면 지난 2018년에 세계적으로 천만 명의 결핵 환자가 발생했고, 결핵으로 사망한 환자는 150만 명에 이릅니다. 특히 가장 중요한 약제인 리팜핀에 내성이 있는 결핵은 48만명 정도에서 발생했고 그 중 80% 정도는 이소니아지드에서 내성이 있는 다제내성결핵 환자라고 추정되었습니다. 최근 새로운 항결핵제가 도입되고 이 약제들을 이용한 연구 결과들이 보고되어 세계보건기구에서는 약제내성결핵 치료에 대한 지침을 개정하였습니다. 이에 따라 질병관리본부의 지원으로 대한결핵 및 호흡기학회, 대한진단검사의학회, 대한소아감염학회는 2017년에 발표되었던 ‘결핵진료지침(3판)’에 포함되었던 ‘결핵진단’ 부분과 ‘약제내성결핵의 치료’ 부분을 개정하였습니다. 결핵균에 감염된 사람의 일부에서만 균이 지속적으로 증식하여 병(결핵)이 발생하고(초감염 결핵: primary tuberculosis) 대부분은 면역기전에 의해 결핵균이 억제되어 잠복결핵감염(latent tuberculosis infection, LTBI) 상태로 오랜 시간이 지난 뒤에 면역기전이 약해지면 억제되었던 결핵균이 다시 증식하여 결핵이 발생하게 된다(재활성화 결핵: reactivation tuberculosis). 결핵감염 이후에 질병으로 발전할 위험(취약성)은 소아의 연령과 면역 상태에 의해 주로 결정된다. 정상 면역능을 가진 큰 소아, 청소년 및 성인은 결핵감염이 결핵으로 진행할 위험이 낮은 반면(평생에 걸쳐 결핵이 발생할 위험률이 5-10%), 5세 미만 특히 2세 미만의 소아는 결핵으로 진행할 위험이 높다(평생 위험률 40-50%). 결핵에 걸린 소아는 대부분 초감염 후 12개월 이내에 결핵이 발생하며 이중 60-80%가 폐결핵으로 발병한다. 결핵성 수막염의 경우 5세 미만 소아에서 주로 발생하는데 결핵감염 후 2-6개월 이내에 발병하는 경우가 많다. 성인에서의 결핵은 결핵의 침범 부위에 따라 다양한 증상이 나타난다. 초기 결핵의 경우에는 무증상인 경우도 많으며 시간이 지나면서 증상이 발생하게 된다. 폐결핵에서 가장 흔한 증상은 지속되는 기침이며, 전신증상이 수반되어 체중감소, 야간발한(night sweat), 발열, 전신무력감, 식욕부진 등이 발생할 수 있다. 호흡곤란은 진행된 결핵이나 흉수를 동반한 경우에 발생하며, 결핵성 흉막염을 제외하고 흉통은 흔하지 않다. 공동을 형성한 폐결핵이나 기관지 결핵인 경우 객혈이 발생할 수 있다. 폐결핵에서는 증상뿐만 아니라 증상의 기간 또한 중요하여 증상기간의 정도와 도말 양성의 정도가 관련이 있다. 따라서 뚜렷한 원인 없이 2-3주 이상 기침 등의 호흡기증상이 있으면 결핵의 가능성을 고려하여 이에 대한 검사를 시행해야 한다. 임상소견상 결핵이 의심되면 결핵의 과거력, 결핵환자와의 접촉 여부에 대해서 물어 보아야 한다. 흉부X선 검사는 호흡기 증상이 있는 경우 결핵을 진단하기 위한 첫 번째 검사이다. 흉부X선 검사는 결핵의 진단과 병의 경과를 평가하는 데 유용하며, 폐결핵이 아닌 다른 질환과의 감별진단에도 도움이 된다. 하지만 흉부X선 검사만으로 결핵을 진단하는 데는 주의를 요한다. 전통적으로 폐결핵의 흉부X선 소견은 결핵균 감염부터 발병까지의 시간에 따라 다르다고 여겨졌다. 결핵균 감염 후 1-2년 이내에 주로 소아에서 발생하는 일차 결핵(초감염 결핵)은 흉부X선에서 아래쪽에 주된 병변을 보이며(lower lung zone disease) 폐문부나 종격동의 림프절 비대, 무기폐, 흉수가 비교적 흔하게 동반되고, 이에 반해 잠복결핵감염 상태로 있다가 수년 혹은 수십년 이후 성인에서 발생하는 이차 결핵(재활성화 결핵)은 주로 상엽의 첨분절 또는 후분절, 하엽의 상분절에 경계가 불명확한 증가음영으로 나타나며 주위 위성결절들로 파급되고 시간이 지나면서 뚜렷한 결절성 병변으로 진행하며 공동을 형성한다고 생각했다(upper lobe cavitary disease). 대부분의 골 및 관절 결핵은 골 중 혈액공급이 가장 풍부한 부위인 뼈끝연골(growth plate, 성장판)내 육아종병소에서 골수염으로 시작한다. 뼈끝연골이나 뼈몸통끝(metaphysic, 골간단)이 관절 근처 부위이기 때문에 감염은 관절공간 등 주위로 퍼져 결핵성 관절염을 일으킨다. 골 및 관절 주위의 통증, 연조직집적(soft tissue collection), 저온농양(cold abscess)이 나타나고 전신 증상은 비교적 흔하지 않다. 척추 결핵(포트병[Pott’s disease])이 골 및 관절 결핵의 약 반을 차지하는데 성인이 되어도 척추뼈 몸통(vertebral body)은 혈관이 풍부하기 때문이다. 흉추에서 가장 많이 발생한다. 감염은 척추뼈 몸통의 앞 아래 면에서 시작하여 추간판(intervertebral disc)과 인접한 척추뼈를 파괴한다. 주위 조직이나 표면으로 퍼져 척추 옆 및 요근농양(psoas abscess)이 발생할 수 있고 국소 통증, 전신증상, 척수압박으로 인한 양측마비 등의 증상이 나타난다. 경막외 농양에 의한 척수압박, 척추뼈 허탈(collapse)등의 심각한 합병증이 동반될 수 있다. 기관지 결핵의 임상 양상은 비특이적이어서 증상으로 다른 호흡기 질환과 감별이 되지 않는다. 환자는 주로 심한 기침과 객혈, 호흡곤란, 발열, 전신 쇠약감과 체중 감소 등을 호소하며 간혹 천식으로 오진되기도 한다. 진찰 소견상 병변이 있는 부위에서만 단일음의 천명(monotonous wheezing)이 들리는 경우가 많고 흉부X선 검사에서 이상 소견을 동반하지 않는 경우가 많으므로 단일음의 천명이 청진되거나 약물 치료에 반응이 없는 호흡곤란 환자인 경우 기관지 결핵의 가능성을 의심하여 객담 항산균 도말 및 배양검사와 기관지내시경 검사 등을 고려해야 한다. 기관지 내시경 검사는 기관과 기관지 결핵 병변을 직접 관찰하고 조직 검사와 결핵균 검사를 시행할 수 있어 기관지 결핵의 진단에서 가장 중요한 검사이다. 기관지 결핵의 내시경 소견은 점막의 부종과 충혈, 과립상, 궤양, 염증성 용종 등으로 보일 수 있으며 조직 검사에서 전형적인 육아종을 관찰하거나 결핵균이 검출되면 기관지 결핵을 확진할 수 있다. 결핵환자가 줄어듦에 따라 소아기에 결핵 감염의 빈도가 줄어들고 청소년 결핵이 상대적으로 더 중요해졌다. 청소년의 급성장기(growth spurt)가 가장 위험한 시기이다. 반면, 5-14세 사이의 연령군은 성인을 포함한 다른 연령군에 비해 결핵의 빈도가 가장 낮다. 청소년 결핵은 어린 소아에서 발생하는 것과 똑같이 생길 수 있으며 또한 소아기 결핵의 특징인 폐문 림프절 침범이 남아있는 상태에서 전형적인 원발성 복합체가 폐결핵으로 급격히 진행할 수 있다. 청소년은 어린 소아보다 공동형 폐결핵으로 발현할 가능성이 더 높다. 결핵성 흉막염은 소아보다 청소년에서 더 흔히 발생한다. 어린 소아, 특히 1세 미만은 좁쌀 결핵 또는 결핵성 수막염의 위험이 상대적으로 높은 데 반해, 청소년기에는 그러한 위험이 그다지 높지는 않다. 소아는 증상이 비특이적이고 미생물학적 확진이 힘들지만, 청소년은 소아보다 특이적 증상을 보이는 경우가 많아 상대적으로 진단이 더 쉽다.