결핵 및 M. avium complex 폐질환의 다양한 임상 양상에 따른 진단, 치료 방법 및 약제 부작용에 관한 고찰 doc_id PCY_202005080159318681_13

HIV감염인에서 항결핵제들과 관련된 독성은 다양한 빈도로 보고되고 있지만, 대부분의 항결핵제들의 이상 반응이 발생하는 빈도는 HIV 비감염인과 유사하다. 일부 약제는 HIV 치료제와 상호작용이 있어 주의가 필요하다. 리팜핀, 리파부틴, 리파펜틴 같은 rifamycin 계열의 항결핵제는 결핵 치료에 필수적인 약제이다. 그러나, rifamycin이 cytochrome P450과 UGT1A1 효소의 활성을 유도하기 때문에 항레트로바이러스 약제 중 특히 단백분해효소 억제제(protease inhibitor, PI)와 중요한 약제 상호작용을 일으킬 수 있다. 이러한 약제 상호작용이 발생할 수 있음에도 불구하고 rifamycin은 ART를 시행 받는 환자들에서 1차 치료제로 포함되어야 한다. 항레트로바이러스 약제와 rifamycin을 동시에 사용할 때 두 약제의 종류 선택과 용량 조절에 대한 고려가 필요하다. TNF 길항제 치료 중 정기적인 결핵감염 검사의 필요성에 대하여는 아직 자료가 부족하다. 현재까지는 정기적인 흉부X선 검사보다는 결핵 의심 증상 발생 시 신속히 검사하는 방법이 더 선호된다. TNF 길항제 사용 중 발생한 결핵은 폐외 결핵, 비결핵 항산균 질환, 중증 결핵의 발생 빈도가 높으므로 이에 대한 주의가 필요하다. TNF 길항제 사용 중 전염성 결핵환자와 접촉한 경우, 기저 LTBI 검사가 양성인 경우는 검사방법으로 새로이 감염되었는지 여부를 확인할 수 없으므로 임상적 판단에 따라 LTBI 치료 여부를 결정한다. 기저 LTBI 검사가 음성인 경우에는 면역저하자에서의 LTBI 진단법에 따른다. TST를 시행한 경우 음성이라면 8주 후에 TST 반복 시행하며 그 사이에 잠정적으로 LTBI 치료를 시행한다(접촉자 검진 단원 참조). TNF 길항제 치료 중 활동성 결핵이 발병한 경우 TNF 길항제 치료는 일반적으로 중지하며 균이 확인되면 약제감수성검사가 필요하다(가능하면 신속 내성검사). 영국 지침은 TNF 길항제 사용 중 발생한 결핵에 대하여 TNF 길항제 치료를 유지하면서 항결핵치료를 시행하도록 권고하고 있다. 결핵성 흉막염의 치료는 폐결핵과 마찬가지로 6개월 표준 치료가 권고된다(IIA). 치료 종료 후 흉막 비후와 폐기능의 감소를 줄이기 위한 스테로이드의 추가적인 투여에 따른 이점은 아직까지 입증되지 않았다. 지금까지 보고된 3개의 무작위 대조 연구에서 스테로이드는 치료 종료 후 흉막 비후와 폐기능의 감소를 줄이지 못했으며, 최근 보고된 메타분석에서도 스테로이드는 사망, 폐기능, 8주 치료 후 잔존 흉수량, 흉막 유착의 감소에 도움이 되지 못했다. 결핵성 흉막염으로 진단된 모든 환자에서 흉관을 삽입하여 흉수를 배액할 필요는 없다. 결핵성 흉수의 조기 배액에 관한 무작위 대조 연구에서 흉수의 배액은 호흡곤란을 조기에 완화시켰으나 흉막 비후와 노력성 폐활량의 감소를 줄이지 못했다. 그러나 최근 방형성 흉수(loculated pleural effusion) 환자에서 흉관 삽입 후 우로키나제(urokinase)를 사용하여 효과적으로 배액을 시행한 환자에서 치료 종료 후 흉막 비후가 항결핵제만 투여한 환자에 비해 적었다는 보고가 있었다.11 따라서, 흉수의 양이 많아 호흡곤란이 심하거나 방형성 흉수가 있는 환자에 한하여 흉수의 배액과 섬유용해제의 사용을 고려해 볼 수 있다(IIC). 기관지 결핵의 치료는 일반적인 폐결핵의 치료와 동일하다. 기관지 협착은 매우 심각한 합병증으로 예방을 위해 조기 진단과 치료가 가장 중요하다(IIIA). 기관지 협착 예방을 위해 스테로이드를 투여하는 것은 아직까지 논란의 여지가 있다. 소아에서 시행한 2개의 전향적 무작위 대조 연구에서 림프절 결핵에 의한 기관지 협착에 대해 스테로이드 투여군이 우월한 치료 성적을 보였으나, 34명의 성인 환자를 대상으로 시행한 전향적 무작위 대조 연구에서 스테로이드는 기관지 병변과 폐기능의 호전에 대해 추가적인 이득을 보이지 못했다.3 그러나 성인 기관지 결핵 환자에서 스테로이드의 유용성에 대한 연구 결과가 부족하고 전문가들 사이에서도 이견이 분분한 실정이며, 실제 진료 현장에서는 1) 심한 부종과 발적을 동반하거나, 2) 건락성 궤사를 동반하거나, 3) 용종을 형성하여 기관지 협착이 발생할 가능성이 높은 환자들에서 협착의 예방을 위해 스테로이드의 경험적인 투여가 흔히 이루어지고 있다. 흉추를 침범한 골수염이나 세균배양 음성인 단관절성 감염성 관절염이 있으면 결핵을 의심하여 검사를 진행한다. 결핵성 관절염 환자에서 관절천자로 윤활액(synovial fluid) 결핵 배양검사 양성이 80%까지 보고되고 있다. 윤활막 생검으로 조직병리 및 배양검사를 시행하는 것이 도움이 된다. 결핵성 골수염에서 골 생검이 필요할 수 있고 CT-유도생검을 이용할 수 있다. 서서히 진행하는 특징이 있어 진단하는 데 시간이 많이 걸리고 영상의학적 검사는 비교적 비특이적이다. 척수 압박이 있는지 평가하기 위해 MRI가 도움이 될 수 있다. 최근에 IGRA 검사가 골 관절 결핵과 같이 만성 경과를 거치는 결핵 환자에서는 민감도가 높다는 보고가 있으므로 골 관절 결핵이 의심되는 환자에서 진단을 배제하는 데 유용하게 활용될 수 있다. M. avium complex 폐질환의 두 번째 형태는 결절 기관지확장증형으로 이는 1980년대 후반에서야 알려진 질병이다. 이는 중년 이상의 비흡연자 여성에서 주로 호발하며, 특징적으로 기저질환이 발견되지 않는다. 단순 흉부방사선촬영에서 상엽의 공동은 관찰되지 않고, 주로 우중엽과 좌상엽의 설상엽(lingular segment)을 침범하며 폐 양측 하부에 결절과 침윤을 보인다. 고해상도 전산화단층촬영에서 특징적인 방사선학적 소견이 발견되는데 그것은 기관지확장증에 동반된 다발성 중심소엽성 결절(centrilobular nodule)이다. 이러한 방사선학적 병변은 병리학적으로 기관지주위의 광범위한 육아종성 병변을 나타내는 것이다. 이러한 형태의 M. avium complex 폐질환을 결절 기관지확장증형이라고 하며, 최근 미국과 일본 그리고 국내에서는 전체 M. avium complex 폐질환의 다수를 차지하고 있다. 결절 기관지확장증형의 M. avium complex 폐질환은 섬유공동형에 비해 진행속도가 매우 느려서, 일부 환자에서는 흉부X선검사에서 방사선학적 소견의 변화가 수년에 걸쳐 서서히 나타나기도 한다. 리팜핀은 간대사를 항진시켜 다른 약물의 대사에 영향을 미친다. 대부분의 M. avium complex 폐질환 환자는 고령이고 동반된 질환으로 인해 리팜핀에 영향을 받는 다른 약물을 함께 복용하는 경우가 많아 주의를 요한다. 에탐부톨의 가장 큰 부작용은 시신경 장애이다. 결핵치료에서 에탐부톨을 15mg/kg 용량으로 사용할 경우 시신경염의 발생은 낮다고 알려져 있다. 폐결핵과 달리 M. avium complex 폐질환은 신장기능이 저하된 고령의 환자에서 발생하며, 다른 안과질환을 가질 위험이 크며, 에탐부톨을 장기간 사용한다는 점에서 시신경염의 발생 위험이 높다. 스트렙토마이신은 근육주사라는 불편함뿐 아니라 고령의 환자에서 신장기능의 저하, 청신경 장애를 초래할 수 있다. 이러한 여러 약제부작용으로 인하여 현재까지 보고된 연구결과에 의하면 항생제 치료를 시작한 환자 중 20% 이상의 환자가 중도에 해당 약제를 중단하거나 치료를 중단하게 된다. 따라서 환자를 담당하는 의사는 장기간의 항생제 치료에 따른 부작용의 발생 가능성을 주지하고 이의 예방과 발생시 조치에 주의를 하여야 한다. 항생제 치료에 실패하거나 부작용 등으로 항생제 치료를 계속하지 못하면서 병변이 국한되어 있고 적절한 폐기능을 가진 환자에서 폐절제술이 시행될 수 있다.