결핵의 진단, BCG 백신의 접종 및 관리, 그리고 결핵 환자와 잠복결핵의 치료 및 감염 관리 체계에 관한 종합적인 지침 doc_id PCY_202005080159318681_14

진단은 림프절 생검을 통하여 조직학적인 검사와 미생물학적인 검사를 통하여 이루어진다. 림프절 생검 방법은 세침흡인(fine-needle aspiration, FNA), 초음파 유도 중심-바늘 총 생검(ultrasound-guided core-needle gun biopsy), 절개 생검(excisional biopsy) 등을 이용할 수 있다. 특히, 총 생검(gun biopsy)의 경우 외부에서 촉지되지 않는 경부림프절 생검에 흔히 이용된다. 또한, 종격동 림프절 또는 복강내 림프절과 같이 통상적인 방법으로 접근이 불가능할 때는 기관지내시경 초음파(endobronchial ultrasound, EBUS) or 내시경 초음파 유도 생검(endoscopic ultrasound (EUS)-guided biopsy)으로 도움을 받을 수 있다. 1.0mL 주사기와 26gauge, 1cm 길이의 바늘을 사용한다. 냉동 건조된 비씨지를 용해시킬 때는 동봉된 용매를 사용하여야 하며(비씨지 균의 역가가 떨어질 수 있으므로) 용매가 담긴 병의 고무마개는 소독제나 세제로 닦지 않는다. 백신은 용해시키기 전과 후, 접종 전에 반드시 육안으로 이물질이 없는지 확인하여야 한다. 소독된 주사기를 사용하여 1mL의 용매를 냉동건조 비씨지 바이알에 넣어 용해시키는데, 이 때 바이알을 심하게 흔들어서는 안되며 조심스럽게 위아래 위치를 바꾸어가면서 용해시키도록 한다. 다음 도스(dose)를 준비할 때에도 용해된 비씨지가 담긴 바이알을 조심스럽게 흔들어서 비씨지 액이 잘 섞이도록 한 후 주사기에 옮겨야 한다. 백신 용액은 균질하며 약간 불투명하면서 무색을 띠어야 한다. 비씨지 균은 용해된 후부터 4시간 정도 생존하므로 용해된 백신은 수 시간 이내에 사용하여야 하며 남은 백신 용액은 즉시 폐기하여야 한다. 비씨지의 접종 부위는 전통적으로 좌측 팔의 삼각근 아래를 권장한다. 삼각근 아래 약간 뒤쪽으로 접종을 하면 삼각근의 다른 부위보다 반흔이 최소화되며, 림프액이 목보다는 겨드랑이 쪽으로 배액되어 경부 림프절염의 발생 가능성이 낮아지게 된다. 주사할 부위에는 피부 변색, 발진, 상처가 없어야 한다. 접종은 주사할 부위의 피부를 엄지와 검지 손가락으로 편평하게 긴장을 준 다음, 비씨지 용액(1세 미만 0.05mL, 1세 이후 0.1mL)이 들어 있는 주사기에 부착된 주사바늘의 사면이 위로 향하게 하여 피부 표면에 15도 정도의 각도로 상피에서 진피 쪽으로 2mm 정도 삽입한다. 이 때 약간의 저항감을 느끼면서 서서히 주입하여 피부가 약간 융기되는 것을 확인하며 5-7mm의 팽진이 생기도록 한다. 비씨지 액 주입 시 피부 융기가 확인이 안 된다면 바늘이 너무 깊이 들어간 것이므로, 바늘을 뒤로 빼서 올바른 위치로 삽입하여 비씨지 액을 주사하도록 한다. 만약 주사 후 피부 융기가 없었다고 해도 비씨지를 재차 접종할 필요는 없다. 일반적으로 피부 융기는 10-15분 내로 사라지게 된다. 비씨지 접종 부위는 덮거나 감싸지 말아야 한다. 비씨지는 생후 4주 이내의 모든 신생아에게 접종한다. 충분한 치료를 받고 있지 않는 호흡기 결핵환자와 접촉한 경우 접종하지 않아야 한다(접촉자 검진 단원 참조). HIV 감염인, 선천성 면역 결핍 환자, 백혈병, 림프종 및 기타 종양 질환과 같이 면역이 저하된 환자와 스테로이드, 항암치료제, 방사선 치료 등과 같이 면역억제 치료를 받는 환자, 임신부에는 비씨지를 접종하지 않는다. 또한 호흡기 결핵환자에게 노출되어 시행한 TST에서 양성반응인 경우와 결핵환자에게는 비씨지 접종이 필요하지 않다. 심한 전신 피부 질환, 또는 입원할 정도의 심한 질환을 앓고 있는 경우, 심한 영양실조, 미숙아의 경우는 퇴원할 때까지 접종을 연기한다. 신생아기에 비씨지를 접종받지 못한 경우, 논란의 여지는 있지만, 파종성 결핵의 고위험 연령대로 알려져 있는 5세 미만까지는 접종을 하는 것이 바람직하다. 다제내성결핵의 성공적인 치료를 위해서는 효과적인 처방을 고안하는 것 이외에도 적극적인 부작용 관리, 치료 과정에 대한 모니터링, 적절한 환자 관리가 병행되어야 하며, 이는 국가결핵관리의 체계 내에 포함되어 시행되어야 한다. 향후 신약 사용이 전체 다제내성결핵 환자로 확대되면 부적절한 처방과 환자 관리로 인해 신약에 대한 내성이 획득되고 확산될 위험이 있다. WHO는 약물안전성감시체계 구축과 신약의 허가조건 외 사용 등의 복잡한 문제 해결 등을 위해 결핵관리 체계 내에 전문가위원회 설치와 운영을 권고하고 있다. 최근 여러 국가에서 치료가 어려운 다제내성결핵 환자의 치료를 위해 상시적으로 전문가 자문을 구할 수 있는 협의체를 컨실리움(consilium) 형태로 운영하고 있다. 복잡한 다제내성결핵 치료와 관리가 국가결핵관리 체계 내에서 원활히 수행되기 위해서는 이를 뒷받침할 수 있는 전문가위원회의 역할이 더욱 필요하게 되었다. 기저검사에서 LTBI로 진단되고 과거 치료력이 없다면 LTBI 치료한다. 치료제는 일반적으로 권고되는 LTBI 치료법과 동일하다. 다만 리팜핀의 경우 면역억제제와의 약제상호작용에 주의한다. LTBI에서 균은 소수 존재하므로 LTBI 치료시작 후 TNF 길항제 사용시까지 오래 기다릴 필요는 없을 것으로 여겨지며 3주 이후부터 사용 가능하다는 것이 대다수 전문가의 의견이다. 그러나 활동성 결핵의 치료에서 언급한 바와 같이 TNF 길항제 사용이 시급한 경우는 LTBI 치료 시작과 동시에 TNF 길항제 사용을 고려할 수도 있으나 아직은 근거가 부족하다. 영국 지침에서는 과거 결핵치료력 없이 자연 치유된 결핵병변이 있어서 LTBI 치료하는 경우에는 LTBI 치료 종료 후 TNF 길항제 치료를 시작하도록 권고하고 있다. 결핵환자는 의료기관에서 진단과 치료가 이루어지며 병원과 같은 의료기관에는 밀폐된 공간에서 환자들이 집단생활을 하므로 공기 매개성 전염병인 호흡기결핵 환자가 발생할 경우 주위 사람들에게 결핵균의 전염이 쉽게 발생할 수 있다. 또한 의료기관에 입원해 있는 환자들은 여러 가지 이유로 면역기전이 억제되어 있는 경우가 많으므로 이들 환자가 결핵균에 감염될 경우 결핵으로 진행할 위험성이 커질 뿐 아니라 중증 결핵이 발생할 위험성도 증가한다. 그러므로 결핵환자를 진료하는 의료기관은 결핵환자로부터 주위 사람들에게 결핵균이 전파되는 것을 차단하기 위한 결핵 감염관리 지침을 만들고 준수하여야 한다. 결핵 감염관리 지침에는 1) 결핵 감염관리 의사와 간호사의 업무, 2) 전염성 결핵환자 진단과 치료 지연을 예방하기 위한 대책, 3) 호흡기결핵 환자의 격리 및 호흡기 결핵 의심환자의 선제격리와 결핵 전염 예방대책, 4) 직원들의 결핵 및 잠복결핵감염 검진과 치료, 5) 직원과 입원 중인 환자에서 결핵발생 시 접촉자 검진과 관리 대책, 6) 직원들의 결핵 전염 예방 교육 등에 관한 내용을 포함하여야 한다. 결핵 감염관리 의사와 간호사는 결핵환자들이 결핵 진료지침에 따라 적절하게 치료받도록 관리하고 보건당국의 결핵환자 모니터와 관리 사업에 협조하여야 한다.