결핵의 진단 방법, 치료 원칙 및 국가적 관리 체계에 관한 종합적인 정보 doc_id PCY_202005080159318681_15

결핵환자에서 발열의 원인은 결핵 자체 때문일 수도 있고, 항결핵제 때문일 수도 있다. 결핵 자체에 의한 발열은 표준 요법으로 치료할 경우 대부분 2주 이내에 소실되지만 일부에서는 수개월간 지속되기도 한다. 수주 동안 항결핵제들을 복용하는 환자에서, 특히 방사선검사 및 균검사 소견이 호전되었음에도 불구하고 반복적으로 발열이 발생하면 약제열이 아닌지 의심하여야 한다. 발열은 결핵 치료 경과 중에 종종 발생하는 역설적 반응의 소견일 수도 있으며 특히 HIV 감염인에서 잘 발생한다. 항결핵제에 의한 약제열이 의심되는 경우에는 우선적으로 중복감염 또는 결핵이 악화되었는지 확인하여야 한다. 이 두 가지 가능성이 배제되면 일단 모든 약을 중단해야 한다. 대부분은 약제 중단 후 24시간 이내에 발열이 소실된다. 발열이 호전되면 약제를 재투여하여 약제열을 일으킨 원인 약을 찾아야 하는데 그 방법은 발진이 발생한 경우와 동일하다. 국내의 소아 결핵치료는 대부분 아래와 같은 범주로 나누어 치료할 수 있다. 결핵 초치료의 시작은 이소니아지드, 리팜핀, 피라진아미드, 에탐부톨(HRZE)을 복용하는 4제 요법을 원칙으로 한다. 약제감수성검사 결과에서 이소니아지드와 리팜핀에 모두 감수성을 보이는 경우, 유지 치료기에 에탐부톨의 중단을 고려한다. 결핵성 수막염과 골관절 결핵을 제외한 폐외 결핵 치료에는 폐결핵 치료와 같은 치료 요법을 사용한다. 골관절 결핵과 결핵성 수막염의 경우에는 통상적인 6개월 폐결핵 치료보다는 긴 치료기간이 권장된다. 항결핵제 투여 용량은 폐결핵 치료 요법과 같은 용량을 사용한다. 소아 결핵의 경우 성인 결핵환자와 접촉력이 있는 경우가 많으므로 감염원이 약제내성 결핵이 아닌지 확인해 보아야 한다. 만약 감염원이 약제내성 결핵일 경우에는 약제감수성검사 결과를 바탕으로 치료 요법을 결정해야 하며 전문가에게 의뢰하는 것을 권고한다. 국가결핵관리사업(National Tuberculosis Control Program, NTP)이란 정부가 결핵의 역학적 상황 및 국민의 요구에 따라 그 국가의 가용 보건자원 및 기술을 최대한 합리적으로 활용하여 결핵을 퇴치하기 위한 계획적인 보건사업이다. 우리나라 결핵관리는 1962년 국가결핵관리체계를 구축하여 환자 발생이 급감하는 등의 성과를 보였으나, 2000년 이후 결핵환자 감소속도가 둔화되고 다제내성결핵환자가 증가하였다. 또한, 학교나 군부대 등 밀집 시설 등을 중심으로 한 소집단 내에서 결핵이 산발적으로 발생하는 등 OECD 가입국 중 환자 발생률과 사망률이 가장 높게 나타나고 있어 새롭고 강력한 결핵퇴치정책의 도입 필요성이 제기되었다. 이에 2008년 ‘결핵퇴치 2030계획’을 수립하여 체계적인 결핵관리정책의 초석을 다졌고, 2010년 이를 ‘결핵조기퇴치 New 2020 Plan’으로 수정하였으며, 2013년에는 ‘제1기 결핵관리 종합계획(2013-2017)’을 수립하여 5년간 국가 결핵 예방･관리 목표와 방안을 다각적으로 제시하였다. 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)은 호기성 간균으로 세포벽에 지방화합물이 많아 염료가 잘 침투하지 못하기 때문에 염료를 석탄산과 혼합해야 균을 염색할 수 있다. 일단 염색된 균의 염료는 산으로도 탈색되지 않아 항산균(acid fast bacilli, AFB)이라고도 불린다. 항산균 염색은 이러한 결핵균의 특성을 이용한 검사법이며 carbolfuchsin을 사용한 Ziehl-Neelsen (ZN) 염색 및 Kinyoun 염색과 형광 염료를 사용한 형광 염색이 있다. ZN 염색은 광학현미경을 사용하여 1,000배의 배율로 관찰한다. 형광염색은 auramine O나 auraminerhodamine을 이용한 염색법으로 형광현미경을 이용해 200-250배 혹은 400-450배에서 관찰한다. 형광염색은 ZN 염색에 비해 10% 정도 민감도가 높으며 검사자의 업무량이 더 적은 장점이 있어 검사량이 많은 기관에서 사용을 권고한다. 형광염색 판독에 사용하는 형광현미경은 가급적 LED (light-emitting diode) 형식을 사용하도록 권고한다. 치료를 시작하지 않은 상태에서 채담 시 전염위험이 있으므로 즉석 채담 시에는 외부와 환기가 잘되는 채담실에서 실시해야 한다. 채담실이 없을 경우, 그리고 집에서 객담을 모을 때에는 주위에 사람이 없고 환기가 잘되는 실외에서 시행해야 한다. 환자는 심호흡과 기침을 반복하여 최대한 많은 양의 객담을 받아서 제출해야 한다. 객담 배출이 어려운 환자의 경우 유도객담(induced sputum)이나 기관지내시경 검사, 그리고 소아의 경우 위세척술을 통하여 검체를 얻을 수 있다(소아청소년 결핵 단원 참조). 항산균 도말검사는 가능한 빨리 시행하고, 도말 양성 결과는 24시간 이내에 통보해야 한다. 그런데 도말검사는 결핵균뿐만 아니라 비결핵 항산균(nontuberculous mycobacteria, NTM)도 양성으로 나올 수 있으므로 도말 양성이지만 결핵균 핵산증폭검사가 음성인 경우는 비결핵 항산균을 의심해야 한다. 하지만 최근 연구를 통하여 흉부X선 소견은 결핵균 감염부터 발병까지의 시간이 아닌 환자의 면역상태와 관련이 있다는 것이 밝혀졌다. 면역상태가 정상인 환자에서는 상엽에 공동을 동반하는 형태의 폐결핵이 주로 발생하고, 면역저하자에서는 폐하엽을 침범하며 림프절염과 흉막염을 동반하는 폐결핵이 주로 발생한다. 폐결핵 환자의 1/3까지 비전형적인 방사선학적 소견을 보일 수 있으며, 초기에 종종 폐렴으로 오인하여 항생제 치료를 하게 된다. 흉부X선 검사에서 폐렴이 의심되어 적절한 항생제 치료를 했음에도 불구하고 흉부X선 검사에서 병변이 지속되거나 재발하는 경우 폐결핵을 의심하고 객담 결핵균 검사와 같은 추가적인 검사를 시행해야 한다. 흉부X선 검사는 결핵의 유용한 진단방법이지만 결핵의 활동성 유무를 흉부X선 검사만으로는 평가하기에는 제한적이다. 그러므로 흉부X선 소견상 활동성 결핵이 의심되는 병변(폐상부나 폐첨부의 증가된 음영과 공동형성 등)이 있으면 가능한 과거에 시행한 흉부X선 검사와 비교해 보아야 하고 객담 결핵균 검사를 실시하여 결핵을 확진하도록 노력해야 한다. 결핵의 진단에는 흉부X선 검사가 중요한 역할을 한다. 그러나 활동성 결핵환자에서 흉부X선 검사로 병변 유무를 정확히 판별하기 어려운 경우가 종종 있고, 병변이 보이지만 다른 질환들과의 구별이 어려운 경우도 있다. 이 경우 흉부 전산화 단층촬영(computed tomography, CT)이 결핵의 진단에 많은 도움을 준다. 흉부X선 검사에서 흔히 놓치는 결핵 병변은 폐문 및 종격동 림프절 비대, 경한 폐침윤, 반흔에 둘러싸여 있어 비활동성 병변으로 오인되는 활동성 상엽 병변 등이다. 폐 전체에 퍼져 있는 좁쌀 결핵의 경우에도 음영이 미약하면 흉부X선 검사에 나타나기 어려울 수 있다. 이러한 병변이 흉부 CT에서는 잘 보여, 흉부 CT는 흉부X선 검사에 비해 결핵의 진단에 보다 높은 정확성을 보인다.