폐외 결핵 및 결핵성 수막염의 영상학적·조직학적 진단 방법과 치료 및 전염성에 관한 종합적 고찰 doc_id PCY_202005080159318681_16

폐결핵이 의심되는 환자에서 흉부X선 검사에 음영이 있지만 객담도말 검사에서 음성인 경우 흔히 영상의학적 소견에 근거하여 치료 시작 여부를 결정하게 되는데 이러한 환자의 결핵 활동성 판정 여부에도 흉부 CT는 흉부X선 검사보다 높은 정확성을 보인다. 즉, 흉부 CT에서는 흉부X선 검사와 비교하여 공동이 더 잘 발견되고 소엽 중심성 소결절(나뭇가지발아 모양; tree-in-bud appearance) 등 기도를 통한 폐결핵 파급 소견이 뚜렷하게 보이며, 폐 실질뿐 아니라 흉수, 농흉, 기관지흉막루(bronchopleural fistula) 등 흉부X선 검사에서 분명하지 않았던 흉막성 합병증들이 잘 보인다. 이러한 흉부 CT 소견들을 근거로 활동성 결핵과 비활동성 결핵을 보다 정확하게 구별할 수 있다. 폐암 등 다른 폐질환들과 폐결핵을 감별할 때도 흉부 CT가 유용하다. 흉부 CT는 림프절 비대가 있을 때에도 감별에 도움을 주는데 림프절 결핵은 흉부 CT에서 괴사 부위가 테 모양의 조영증강 부위에 둘러싸인 모양으로 나타나는 경우가 많아, 림프절 결핵을 악성종양의 림프절 침범이나 사르코이드증 등과 구별하는 데 도움이 된다. 결핵이 의심되는 병변에서 얻은 조직검체에서 건락성 괴사를 동반한 육아종 염증소견, 거대세포 혹은 상피모양세포, 항산균 등 결핵의 특징적인 소견이 관찰되면 결핵의 진단에 도움이 된다. 특히 폐외 결핵의 경우 병변 부위에 결핵균 수가 비교적 적어 검체에서 항산균이 관찰되지 않는 경우가 많아 조직소견이 결핵을 진단하는 데 많은 도움을 준다. 하지만 이러한 소견은 비결핵 항산균 감염, 진균 감염, 브루셀라증, 매독 등에서도 나타날 수 있어 진단에 주의를 요한다. 결핵의 진단을 위한 조직검사를 할 때 조직검체에 대해 항산균 배양검사를 함께 시행한다. 조직검체는 멸균 식염수에 담아야 하고, 검사실에 보내기 전에는 냉장 보관한다. 조직검체로 배양검사를 의뢰하면 배양까지 2-6주의 시간을 요하기 때문에 보조적인 진단방법으로 조직검체에서 결핵균 핵산증폭검사를 시행하는 것이 빠른 진단에 도움을 줄 수 있다. 폐외 결핵은 치료에 대한 반응을 평가하기 위한 결핵균 검사를 하기 어렵고, 역설적 반응(paradoxical response)의 빈도가 폐결핵보다 높아 치료 반응을 평가하기 어렵다. 따라서 치료에 반응이 없을 경우에 내성 여부를 판단하기 위해서 초기 진단을 위한 술기를 시행할 때 조직검체로 배양검사를 시행해야 한다. 좁쌀 결핵(miliary TB)은 결핵균이 혈행으로 전신에 파급되어 폐 또는 다른 장기에 1-2mm 정도의 수많은 결핵에 의한 결절이 관찰되는 경우를 말한다. 한편 파종성 결핵(disseminated TB)은 서로 인접하지 않은 2개 이상의 장기에 결핵이 발생한 경우를 말한다. 진단은 흉부X선 또는 CT 소견으로 전형적인 miliary pattern의 병변이 있으면 의심하게 된다. 경우에 따라서는 전형적이지 않은 bilaterial diffuse reticulonodular 형태의 병변으로 나타날 수 있다. 또한, 이러한 miliary pattern의 영상소견은 다른 질환(sarcoidosis, cancer 등)에서도 나타날 수 있는 소견이어서 추가적인 검사로 결핵의 증거를 찾아야한다. 최근 국내에서 시행한 연구에서는 miliary nodules이 있는 환자의 약 절반에서만 좁쌀 결핵으로 최종 진단되었다. 폐외 결핵은 약제내성 유무를 판단하기 위해서는 초기 진단 시 체액 및 조직생검 검체로 배양검사를 시행하여야 하고 배양 양성인 경우 약제감수성검사가 필요하다(IIA). 폐외 결핵에서 약제감수성검사가 중요한 이유는 치료에 대한 반응을 평가하기 위해 결핵균 검사를 추적하기 어렵고, 치료에 반응이 없을 경우 폐결핵과 달리 역설적 반응이 20-30%에서 발생할 수 있기 때문이다. 약제감수성검사는 역설적 반응과 내성 결핵에 의한 치료실패를 감별하는 데 도움이 된다. 폐외 결핵 환자에서 약제 내성률은 제한적이지만 연구에 따라서 다르게 보고된다. 외국에서 시행한 연구에서는 폐결핵 환자에서 약제 내성률보다 더 낮다는 보고도 있고, 폐결핵 환자와 비슷하다는 보고도 있다. 최근 국내의 한 대학병원에서 시행한 폐외 결핵 환자에서 항결핵제 내성률에 관한 연구에 따르면 한가지 약제이상에 내성인 경우가 8.9%이고 다제내성인 경우가 1.8%로 보고하여 국내 전체 환자에서 약제 내성률과 비교해 본다면 비슷하거나 다소 낮은 것으로 나타났다. 결핵성 수막염(tuberculous meningitis)은 전체 결핵의 약 1% 정도를 차지하지만, 적절하게 치료하여도 사망률이 높고 신경학적 후유증이 남는 경우도 흔하다. 그러므로, 임상적으로 의심하고 빠른 진단적 검사와 적절한 결핵 치료가 예후에 중요하다. 뇌척수액에서 결핵균을 동정하는 것이 가장 확실한 진단방법이지만, 3-8주 정도의 배양 시간이 필요하고 배양 양성률도 30-80%로 다른 결핵에 비하여 낮다. CT 또는 MRI로 추가적인 진단에 도움을 받는 경우가 있다. 또한, 파종성 결핵의 한 형태로 나타나는 경우가 많으므로 다른 부위에서 결핵의 증거를 찾는 것도 진단에 도움이 된다. 임상소견상 결핵성 수막염이 의심되면 뇌척수액 검사를 시행하는데 이는 결핵성 수막염의 진단에서 가장 중요한 검사이다. 결핵성 수막염에서 일차 항결핵제 용량은 폐결핵과 동일한 용량을 권고한다(IIB). 이소니아지드 용량의 경우 5mg/kg 이상 사용을 추천하는 경우도 있지만, 통상적인 이소니아지드 용량으로 뇌척수액에서 결핵의 MIC에 10-15배 이상이 유지되고, 고용량의 이소니아지드를 사용했을 때 결핵성 수막염 환자의 예후가 향상된다는 연구가 부족하다. 결핵성 수막염의 급성기에는 수막의 염증이 심하기 때문에 항결핵제들이 혈액뇌장벽(blood brain barrier)을 잘 통과할 수 있지만, 염증이 소실되면 일부 약제들은 통과를 하지 못하여 효과가 떨어지는 것으로 알려져 있다. 이소니아지드와 피라진아미드는 혈액뇌장벽을 잘 통과하며, 리팜핀과 스트렙토마이신은 혈액뇌장벽을 잘 통과하지 못하지만 수막에 염증이 있을 때는 치료수준에 도달한다. 목시플록사신의 경우 혈액뇌장벽을 비교적 잘 투과한다. 결핵균은 호흡기를 통하여 전염되므로 폐결핵, 후두결핵, 또는 기관지 결핵과 같은 호흡기 결핵환자가 결핵균의 전염원이다. 폐외 결핵은 접촉한 사람들에게 결핵균을 전염시키지 않으므로 접촉자 검진이 필요없지만 결핵성 흉막염은 폐실질의 병변이 동반된 경우가 많고 객담 항산균 도말 및 배양검사에서 양성으로 나오는 경우가 많아 접촉자 검진을 시행한다. 자세한 내용은 폐외 결핵 단원을 참조한다. 호흡기 결핵환자의 전염성에 관여하는 요소는 다음과 같다. 첫째, 공동성 결핵 또는 객담 항산균 도말 양성 환자들은 기침할 때 결핵균의 분출이 많아 전염성이 높지만 공동을 동반하지 않은 도말 음성 환자는 상대적으로 전염력이 떨어진다. 둘째, 기침과 같은 호흡기 증상이 있을 경우 전염성이 높다. 셋째, 호흡기 결핵환자라고 하더라도 항결핵제를 복용하면 전염력이 급격히 감소한다.