결핵 및 비결핵 항산균(NTM)의 치료 지침, 약제 사용법, 진단 및 관리 체계에 관한 종합적 정보 doc_id PCY_202005080159318681_18

주사제는 이전 지침에서는 반드시 사용해야 하는 핵심약제였지만, 개정지침에서는 핵심약제에서 제외되어 C군으로 분류된다. 그러나, 살균효과가 뛰어나기에 퀴놀론 내성 다제내성결핵처럼 핵심 약제가 부족한 환자의 치료에는 집중치료기에 우선적으로 선택하여 사용할 수 있다. 아미카신을 우선 사용할 것을 권고하며, 카나마이신은 아미카신을 대체하여 사용할 수 있다. 스트렙토마이신은 아미카신이나 카나마이신을 사용할 수 없는 환자에서 감수성을 보일 경우 사용할 수 있다. 아미카신과 카나마이신은 교차 내성률이 매우 높지만, 스트렙토마이신은 아미카신, 카나마이신과 교차내성률이 상대적으로 낮다. 주사제 사용 기간은 최소 6개월을 권고하며, 배양 음전 등 치료 반응에 따라 개별화하여 연장하여 사용할 수 있다. 치료 초기에는 1주일에 5-7일간 하루에 한번 주사하다가 2-4개월 후 혹은 균 음전 후 1주 2-3회로 주사 간격을 줄일 수 있다. 주의해야할 부작용은 이독성과 신독성이며 나이가 많을수록, 누적 용량이 증가할수록 발생 위험이 증가한다. 이러한 부작용은 늦게 발견할 경우 영구적인 손상을 초래할 수 있기에, 치료 시작 전과 치료 중 신기능검사와 청력검사를 시행하여 주의깊게 모니터링해야 한다. 2019년 WHO 개정 지침은 최근의 변화와 발전을 반영한 근거 중심의 권고이다. 또한, 보다 많은 사람들이 최근의 과학적 성취를 즉각 누릴 수 있어야 하며, 지침 개정을 통해 이러한 변화와 발전을 촉진해야 한다는 함의를 가진다. 새로운 지침은 주사제를 제외한 경구약제들로만 구성되어 보다 효과적이고 환자 중심의 치료에 기여할 것으로 기대된다. 그러나, 이러한 권고의 효과와 안전성에 대한 근거는 아직 부족하다. 개정 지침은 이미 확보된 높은 수준의 근거에서 창출된 도달점이라기 보다는 앞으로 보완되고 발전되어야 할 과도기적 지침의 성격을 지닌다. 그러므로, 개정 지침의 권고 사항들은 경험이 근거로 축적될 수 있도록 운용 연구(operative research) 조건하에서 진행되어야 한다. 또한, 신약 사용이 전면화되면서 신약에 대한 내성이 확산될 위험과 예상하지 못한 부작용들이 발생할 수 있다는 우려가 있다. 이에 개정 지침이 올바르게 정착되기 위해서는 세심한 약제 부작용 관리, 치료 과정의 모니터링, 적절한 환자 관리 등이 필수적으로 병행되어야 하며, 이러한 관리는 국가결핵관리 체계 내에서 수행되어야 한다. 대부분의 NTM은 자연수와 토양 등 자연환경에 널리 분포하고 있으며, 병원성이 낮은 균이다. 사람과 사람 사이에서의 전염은 일반적으로 없으며, 따라서 NTM에 감염된 환자를 격리할 필요는 없다. NTM 폐질환은 주위환경에 존재하는 균이 공기를 통해 호흡기에 감염되어 발생하며, 소아에서 주로 발생하는 NTM 림프절염과 후천면역결핍증후군 환자에서 발생하는 파종성 질환은 경구를 통한 오염된 물의 섭취가 질병 발생에 중요한 것으로 여겨지고 있다. NTM 폐질환을 일으키는 원인균의 분포는 국가에 따라 그리고 국가 내에서도 지역에 따라 다양하다. 국내에서는 1981년 Mycobacterium avium complex 폐질환 증례가 처음으로 보고된 이후 1990년대 다양한 원인균에 의한 NTM 폐질환 증례가 보고되었다. NTM 폐질환의 국내 역학자료는 2000년 이후 많이 발표되었는데 현재까지 국내 연구결과를 종합하면 우리나라에서도 NTM 폐질환의 원인균으로 가장 흔한 균은 M. avium complex이다. 두 번째로 흔한 균은 M. abscessus complex이다. M. kansasii 폐질환은 국내에서 환자 수가 조금씩 증가하고 있지만 아직까지는 상대적으로 드물게 발생하고 있다. M. abscessus complex는 일반적인 항결핵제에 모두 내성을 보인다. 항생제 치료를 받지 않은 환자에서 분리된 M. abscessus complex는 약제감수성검사에서 아미카신, 세폭시틴 등에 감수성을 보인다. 미국흉부학회와 미국감염학회는 2007년 진료지침에서 클라리스로마이신 1일 1,000mg 혹은 아지스로마이신 1일 250mg을 아미카신, 세폭시틴, 이미페넴 등의 정주용 항생제와 함께 사용할 것을 권장하고 있다. 치료초기 수주에서 수개월간 정주용 항생제 2가지를 사용하며 아미카신과 함께 세폭시틴 또는 이미페넴을 사용한다. 최근에는 타이제사이클린(tigecycline)이 치료에 이용되고 있다. 아미카신과 세폭시틴 등 정주용 항생제를 수주에서 수개월 병합치료하면 임상적, 방사선학적 호전을 보인다. 하지만 비용과 합병증 등의 문제로 이러한 정주용 항생제 치료를 장기간 지속하기는 힘들다. M. abscessus complex 폐질환에 대해 어떤 항생제를 조합하여 어느 기간만큼 치료해야 하는 것이 좋은지 아직까지 확립되지 않았다. 비씨지는 생백신으로 생균수 비율이 높아야 역가가 높은 백신이다. 한때 비씨지 백신을 액상으로 생산 공급한 바 있으나 지금은 모두 냉동건조 상태로 생산하여 공급한다. 동결건조 백신을 실온에 한 달 동안 두면 생균수가 50% 감소하나, 10℃ 이하에 보관하면 생균수 손실을 크게 막을 수 있어 12개월 간 유효하며, 반드시 냉장상태로 보관 또는 운송해야 한다. 1%의 sodium glutamate가 첨가되면 실온에서도 몇 개월간 유효하다. 빛(특히 자외선)에 매우 약하여 직사광에 5분간, 간접광에 15분간 노출시키면 50%가 사멸하므로 반드시 차광하여 보관한다. 용해된 비씨지는 직사광선이나 열에 약해지므로 빛이나 열로부터 보호하여야 하며 냉장보관할 경우 용해한 당일에는 사용이 가능하나, 냉장보관이나 용해시간을 제대로 지키지 못할 수도 있기 때문에 접종 후 비씨지 용액이 남아 있더라도 보관하지 말고 버리도록 한다. 결핵균에 감염되어 체내에 소수의 살아있는 균이 존재하나 외부로 배출되지 않아 타인에게 전파되지 않으며, 증상이 없고, 항산균 검사와 흉부X선 검사에서 정상인 경우를 잠복결핵감염(latent tuberculosis infection, LTBI)이라고 한다. 그러나 체내에 남아 있는 소수의 균을 직접 확인할 수 없기 때문에 차선책으로 결핵균의 항원에 대한 면역학적 반응을 평가하는 방법으로 결핵감염을 진단한다. 이러한 제한점 때문에 치료된 결핵도 검사상으로는 결핵감염으로 판단된다. 따라서 LTBI의 진단은 결핵감염검사 결과와 함께 활동성 결핵이 없다는 임상 소견을 종합하여 판단하여야 한다. 과거에는 LTBI에서 결핵 발생을 예방한다는 의미에서 ‘예방화학치료’라는 용어로 사용하였으나 최근에는 체내에 생존해 있는 소수의 균을 치료한다는 의미에서 ‘LTBI의 치료’라는 용어를 사용하여 LTBI 치료의 중요성을 더욱 강조하고 있다. 접촉자 검진 대상자로 선정되면 초기 검사로 기침, 가래와 같은 결핵의 증상이 있는지 확인하고 흉부X선을 촬영한다. 결핵의 증상이 있거나 흉부X선 소견상 결핵이 의심되면 객담 결핵균 검사를 포함하여 추가적인 검사를 시행한다. 검진에서 활동성 결핵이 아닐 경우 접촉자는 최근 감염에 따른 발병 위험이 높으므로 결핵감염 검사를 시행하고 양성이면 잠복결핵감염 치료를 권고한다. 결핵감염검사 방법으로는 투베르쿨린 검사와 인터페론감마 분비검사가 있다. 소아청소년에서는 투베르쿨린 검사(TST)를 원칙으로 하고 인터페론감마 분비검사(IGRA)는 필요한 경우에만 시행한다(소아청소년 잠복결핵감염 단원 참조). 19세 이상의 연령에서는 TST와 IGRA 모두 단독으로 사용할 수 있고 TST 양성자에 대해서 IGRA로 확인할 수 있다(TST/IGRA 2단계 검사, 잠복결핵감염 단원 참조). 면역저하자의 잠복결핵감염 진단은 잠복결핵감염 단원을 참고한다. TST 결과를 판정할 때 4주 이내의 신생아를 제외하고는 이전에 비씨지 접종 여부를 고려하지 않는다(소아청소년 잠복결핵감염 단원 참조).