소아 결핵의 진단 방법, 치료 과정에서의 추적 관찰, 약제 부작용 관리 및 결핵균 감염 검사(TST, IGRA)의 활용과 주의사항 doc_id PCY_202005080159318681_2

소아 결핵의 진단에 있어 우선시되어야 할 것은 최근 활동성 결핵 환자와의 접촉력 유무이다. 활동성 결핵 환자와 접촉이 있으면서, 달리 설명되지 않는 2주 이상 지속되는 기침 등의 증상을 보이는 경우 결핵을 의심하여야 한다. 활동성 결핵 환자와 접촉력이 있으면서, 방사선학적 검사 결과 결핵을 시사하는 소견이 있다면 증상이 없어도 추가적인 검사가 필요하다. 반면 활동성 결핵 환자와 접촉력이 없는 경우 다음의 증상을 보이면 결핵을 의심하여야 한다. 소아 결핵에서 흔하게 볼 수 있는 증상으로는 항생제에 반응하지 않는 2주 이상 지속되는 기침, 발열, 그리고 체중 감소 또는 발육부진, 처짐, 활동 저하 등이 있다. 그렇지만 원발 폐결핵 소아 환자의 약 절반에서는 이러한 전형적인 증상을 보이지 않으므로 주의하여야 한다. 한편 2주 이상 지속되는 기침의 원인으로는 천식, 이물질 흡입, 위식도 역류, 백일해, 습관성 기침 등의 다양한 원인이 있으므로 이에 대한 감별을 요한다. 2개월 미만의 영아인 경우 원인 모를 폐렴 또는 설명되지 않는 간ㆍ비 종대, 또는 패혈증 유사 질환으로 나타나기도 한다. 소아 결핵 환자는 적어도 치료 시작 2주 후, 집중기가 끝날 때, 치료 종료 시까지 2개월마다 규칙적인 추적조사가 필요하다. 추적조사 시에는 최소한 증상, 치료순응도, 부작용, 체중 등의 평가가 포함되어야 한다. 체중변화 시 항결핵제의 용량을 다시 조절해야 한다. 첫 진단 시 도말 양성이었던 소아는 치료시작 2개월 후 다시 객담도말과 배양검사를 시행한다. 소아의 경우 방사선학적으로 호전되는 속도가 느리므로 흉부X선 검사는 자주 시행하지 않는다. 만일 결핵 치료에 대해 반응이 없는 경우에는 약제내성결핵, 폐결핵의 합병증, 다른 원인의 폐질환, 치료 순응도의 문제 등의 가능성이 있으므로 보다 세밀한 평가와 치료를 위해 전문가에게 의뢰한다. 간혹, 치료 시작 후에 새로운 증상이 출현하고, 증상이 악화되며, 방사선학적으로 병변이 증가되는 등 임상적으로 악화되는 것처럼 보이는 수가 있는데(역설적 반응), 이는 결핵 치료로 염증 반응을 일으킬 수 있는 면역 능력이 회복되어 나타나는 현상이다. 이러한 면역 회복은 영양이 좋아지거나 결핵치료 자체만으로도 발생할 수 있다. 소아는 성인과 달리 객담 배출이 어렵고, 소아 폐결핵의 경우 성인보다 결핵균 수가 적으므로 객담 채취를 통한 결핵균의 확인이 어려운 경우가 많다. 그러나, 병변에서 결핵균 검출이 결핵을 확진할 수 있는 방법일 뿐만 아니라 약제내성 여부를 확인할 수 있으므로 결핵균 검사를 적극적으로 시행해야 한다. 폐결핵이 의심되는 경우 객담 항산균 도말 및 배양검사를 최소 2회, 가급적 3회 시행하여야 한다. 가급적 자연 배출되는 객담을 이용하며, 이른 아침에 객담을 뱉도록 한다. 자연 배출되는 객담의 수집이 어려울 경우 유도객담 혹은 위 세척액 채취를 고려한다. 유도객담은 고장성 식염수 분무(aerosolized hypertonic saline)를 흡입함으로써 기침을 자극하여 객담을 얻는 방법으로 연장아에게 적용되는 방법이다. 분무액을 nebulizer에서 46-52℃로 덥힌 후 환아에게 15-30분간 흡입하도록 한 후 객담을 뱉도록 유도한다. 위 세척액을 채취하는 것과 비교하여 양성률 뿐 아니라 환자의 수행도 또한 좋다. 최근에는 좀 더 어린 소아들에게서도 효과적으로 시행되고 있다. 소아에서는 항결핵제에 의한 부작용이 성인보다 드물다. 권장되는 치료요법으로 치료한 소아 환자에서 심각한 부작용의 위험성은 매우 낮다. 가장 중요한 부작용은 이소니아지드, 리팜핀, 피라진아미드 등에 의한 간독성이다. 항결핵제를 복용하는 동안 일시적으로 경미한 간효소(ALT) 수치의 증가가 발생할 수 있다. 그러므로 증상이 없는 경우에는 간효소 수치가 정상치의 5배 이내로 증가하거나, 구토, 복통, 황달, 피로 등의 증상이 있을 때는 정상치의 3배 이내로 증가하였을 경우 치료를 지속하면서 간독성의 발생을 조심스럽게 관찰할 수 있다. 필요시 추구 간기능검사를 시행하고, 간 부위의 압통, 간비대, 황달 등이 발생하면 반드시 간효소 수치를 측정하고, 간효소 수치에 따라 즉시 간독성 약제의 중단을 결정해야 한다. 간독성 발생 시 환자는 간염의 다른 원인에 대해서도 조사받아야 하며, 간효소 수치가 정상화될 때까지 간독성 약제가 재투여되어서는 안된다. 중증 결핵으로 치료가 계속되어야 한다면, 간독성이 없는 항결핵제(예를 들어 에탐부톨, 아미노글리코시드, 퀴놀론의 병합요법)를 사용하여야 한다. 결핵균 감염 여부를 진단하는 방법으로는 전통적으로 투베르쿨린 검사(tuberculin skin test, TST)가 이용되어 왔지만 최근 인터페론감마 분비검사(interferon-gamma releasing assay, IGRA)가 도입되어 함께 이용 되고 있다. HIV 음성인 경우 결핵균에 감염된 사람의 약 10%에서만 활동성 결핵으로 진행하므로 결핵균 감염 진단만으로 활동성 결핵을 진단할 수 없다. 또한 활동성 결핵에서도 TST 또는 IGRA가 음성인 경우가 있어 결핵균 감염검사에서 음성이라고 해서 활동성 결핵을 배제할 수 없다. 일반인구에서 결핵균 감염율이 1% 미만인 선진국의 경우 임상적으로 결핵이 의심되어 시행한 결핵균 감염 검사에서 양성일 경우 활동성 결핵의 가능성이 크지만 우리나라와 같이 결핵 감염률이 높고 비씨지가 필수예방접종인 나라에서는 활동성 결핵의 진단에 있어서 결핵균 감염 검사의 유용성은 상대적으로 떨어진다. 그러나 폐외 결핵과 같이 임상적으로 결핵이 의심되지만 결핵균 검사가 음성이고 진단이 어려운 경우 결핵균 감염 검사가 활동성 결핵의 진단을 위해 보조적으로 사용될 수 있다. TST에 비해 IGRA가 활동성 결핵 진단에 민감도와 특이도가 높다는 보고가 있다. 오랫동안 TST가 유일한 LTBI 검사법으로 시행되어 왔으나, 최근 IGRA의 유용성이 입증되면서 이를 국가결핵관리에 어떻게 적용할지에 대해서 국가별 지침은 다양하다. 미국에서는 잠복결핵감염 진단을 위해서 IGRA 또는 TST를 사용할 수 있다고 권고하되, 최근 지침에서는 IGRA를 우선 권고하고 있고, 영국은 TST를 기본으로 하되 상황에 따라 IGRA 단독 또는 추가 검사를 하도록 권고하고 있다. TST/IGRA 2단계 검사는 비씨지 접종에 의해 TST에서 위양성일 가능성이 증가하므로 이를 확인하기 위해 특이도가 높은 IGRA를 추가로 시행하는 방법이다. TST 양성 확인 후에 IGRA를 시행하는 경우 TST에 사용한 PPD가 IGRA 결과에 영향을 미칠 수 있으므로8 TST 판독하는 날 이후에는 IGRA를 시행하지 않는 것이 바람직하다. TST 경결의 크기가 15mm 이상인 경우에는 실제 결핵균 감염일 가능성이 높으므로 IGRA 추가 시행 없이 LTBI 양성으로 진단한다. 비씨지 접종은 TST 위 양성을 유발할 수 있다. 2회 이상 비씨지 접종(비씨지 반흔이 2개 이상이거나 기록이 있는 경우)한 경우, 그리고 1살 이후에 비씨지 접종한 경우에는 TST 위양성의 위험도가 증가한다. 따라서 과거 비씨지 접종력이 확인되었거나 BCG 반흔이 있는 경우 TST 양성자는 추가로 IGRA를 시행하는 것이 위양성률을 줄이는 데 유용하다. 단, BCG 접종력과 무관하게 과거 TST 검사에서 음성이 확인된 군은 TST 단독으로 LTBI 양성 여부를 판단할 수 있다. TST를 시행할 수 없거나, 환자의 순응도가 낮아 TST 시행 시 필요한 2회 병원 방문이 어렵다고 예상되는 경우에는 IGRA 단독검사를 시행할 수 있다. IGRA 검사 역시 제한점이 있는 검사로 100% 민감도, 특이도를 보이지 않기 때문에 재검시 결과가 불일치할 수 있다. 초회 검사와 재검 결과가 불일치할 때 어느 검사결과가 옳은지 확인할 수 있는 방법은 없으므로 TST에서의 원칙과 마찬가지로 IGRA도 양성의 결과가 나오면 이후 다시 반복 검사하지 않도록 권고한다.