잠복결핵감염(LTBI)의 정의, 진단 검사법(TST, IGRA)의 특성 및 대상별 검사·치료 지침 doc_id PCY_202005080159318681_5

LTBI는 결핵균에 감염되었지만 활동성 결핵 상태가 아닌 경우이므로 LTBI 검사란 결핵균 감염 여부를 확인하는 검사와 함께 활동성 결핵이 아닌 것을 확인하는 과정도 포함한다. LTBI 검사는 전염성 결핵 환자와 접촉력이 있거나 사람면역결핍바이러스(HIV)의 감염자, 결핵 발병의 위험성이 높은 환자군에서 면역억제치료를 시작하기 전에 반드시 시행한다. 결핵 발병의 위험성이 높은 환자군은 당뇨, 만성신부전, 영양결핍, 선천 또는 후천적 면역결핍, tumor necrosis factor(TNF) 길항제를 투여 받는 환자 등이다. 면역억제치료에는 장기간의 전신적 코티코스테로이드 투여, 장기이식, TNF-α 길항제 또는 억제제 투여 등이다. 병원에 입원할 때나 입학 등 단체생활 전에 감염자를 찾기 위한 집단적 선별검사로 LTBI검사를 시행하지 않는다. 효과 측면에서 그 가치가 떨어지고, 감염 가능성이 높지 않은 상황에서 TST의 위양성 결과로 치료를 받을 가능성도 있기 때문이다. 다만 의료기관, 산후조리원, 학교, 유치원, 어린이집, 아동복지시설 등 특정 집단 시설 내에서 결핵 발병 사례가 많은 상황을 고려하여 이를 예방하기 위한 방법으로 대상자를 선정하여 선별검사를 시행하기도 한다. 잠복결핵감염(latent tuberculosis infection, LTBI)은 결핵균이 체내에 존재하나 질병의 증거가 없는 경우로 투베르쿨린 검사(tuberculin skin test, TST)나 인터페론감마 분비검사(interferon-γ releasing assay, IGRA)와 같은 결핵균 감염검사에서 양성이지만 증상이 없고, 신체검사도 정상이며, 흉부X선 검사에서 정상 또는 치유된 증거(예, 폐 또는 폐문 림프절의 석회화)가 있는 상태로 정의한다. LTBI는 인간의 면역체계와 결핵균 사이에 균형을 이루고 있는 상태로, 이 균형이 깨지면 결핵균의 숫자가 증가하여 활동성 결핵으로 발전될 가능성이 높아진다. 따라서 LTBI를 진단하고 치료하는 것은 후일 감염원으로 작용할 활동성 결핵의 발생을 근본적으로 없애는 방법이므로 결핵관리에 있어 필수적이다. 잠복결핵감염의 치료를 과거에는 “예방요법(prophylaxis)” 또는 “예방적 치료(prophylactic treatment)”라는 용어로 사용하던 것을 “잠복결핵감염의 치료(treatment of LTBI)”로 전환하려는 것은 한 국가의 성공적인 결핵관리를 위해서 LTBI 치료의 중요성을 더욱 강조하는 전략이다. 의료기관 종사자는 여러 지침과 문헌에서 중요한 결핵 발병의 위험인자로 알려져 있으며 직업적인 노출 위험으로 인해 상대 위험도가 일반 인구집단에 비해 3-10배 가량 높다는 사실은 국내 연구를 통해서도 잘 알려져 있다. 또한 의료기관 종사자에서 결핵이 발생할 경우 병원과 같은 의료기관에서는 밀폐된 공간에서 동료 의료진 및 환자들이 집단 생활을 하므로 결핵균 전염이 상대적으로 더 쉽게 발생하며, 면역 저하 환자들이 많아 결핵 전염되었을 경우 활동성 결핵으로 진행할 위험성이 높다. 따라서 의료기관 종사자에서 고용 전에 존재하거나 입사 후 새롭게 발생하는 잠복결핵감염을 진단하고 치료하는 것이 세계적인 추세이다. 의료기관 종사자에서 LTBI 기저 검사는 고용 전 기저의 잠복결핵감염 상태 확인을 통해 발병 시 환자에게 미치는 영향을 고려하여 필요한 경우 미리 치료하여 발병을 사전에 예방하고, 향후 원내에서 결핵환자 접촉 시 감염 상태를 비교하여 신규 감염 여부를 판단하기 위한 기저검사로 신규 고용 당시 모든 의료기관 종사자가 받아야 한다. IGRA 검사는 주기적 검사 시 양전의 정의 등이 명확히 제시되지 못하고 있으므로 의료기관 종사자에서의 기본 LTBI 검사는 TST를 사용한다. TST는 증폭효과(booster effect)를 확인하기 위하여 기저검사로는 2단계 TST 검사(two-step TST)가 권고된다. 그러나 비씨지 접종률이 높은 국내 현실에서 TST 위양성률이 높고, 많은 수의 직원을 대상으로 하기에는 TST보다 IGRA 검사가 더 편리하다는 장점이 있으므로 시행할 검사의 선택은 해당 기관의 결정에 의한다. 다만, IGRA 검사 자체의 한계로 인한 비특이적인 양전이 흔하다. 국내에서 활동성 결핵환자에 노출된 49명의 의료기관 종사자를 대상으로 1년간 매달 IGRA를 추적검사한 연구에서 52%에서 일관성 없는 결과를 보였으며 IGRA 양전 판정의 기준치를 상승시켰을 때 일관성이 증가함을 보여주었다. 체계적 문헌고찰에 따르면 주기적 검사로서의 IGRA의 유용성은 아직 그 근거가 부족하며 해석에 주의가 필요하다. 따라서 IGRA는 의료기관 종사자에서 주기적 검사로 반복하여 검사하려면 양전의 해석에 주의가 필요하기 때문에 각 의료기관별로 양전의 기준을 명확히 제시하여야 한다. 주기적 검사는 가능하면 같은 검사로 추적하는 것을 권고한다. 이식 전 검사 시 활동성 결핵 여부를 확인하기 위해 병력 청취(과거 결핵 치료력, 결핵 환자 접촉력, 결핵의심 증상) 및 진찰을 시행하고 흉부X선 검사를 시행한다. LTBI를 평가하기 위해 TST를 시행하지만 면역저하자에서 위음성의 빈도가 높고, 비씨지 접종으로 인한 위양성의 우려 또한 있다. 최근에는 이식 전 환자를 대상으로 IGRA를 시행했을 때 민감도와 특이도를 높일 수 있다는 보고들이 있다. IGRA 검사시 판독불능(indeterminate result)을 줄이기 위해서는 가능한 한 면역억제제 복용 전에 LTBI 검사를 시행하는 것을 권고한다. 정상 면역인에서는 TST 양성자에서 IGRA를 시행하여 결핵감염을 확인하는 TST/IGRA 2단계 검사를 선호하나 이식 환자에서는 적용되지 않는다. 국내에서 312명의 신장이식 전 환자를 대상으로 TST와 T-SPOT.TB 검사를 시행하여 LTBI를 진단하고 치료한 연구에서는 TST 음성인 환자들에서 T-SPOT.TB 검사 시행이 활동성 결핵 발병을 예측하는 데 유용함을 보여주었다. 접촉자 검진 대상자의 선정의 범위와 방법은 각 나라의 결핵 역학 및 경제 여건에 따라 다르게 적용하고 있다. 우리나라의 경우 모든 호흡기 결핵 환자의 밀접 가족 접촉자에 대해서 우선적으로 실시하는 것을 권고한다(IIA). 기타 접촉자의 경우 접촉자 검진 시행 여부와 방법의 결정은 결핵환자와 접촉자의 임상 상황을 고려하여 결정한다(접촉자 검진 단원 참조). 객담 항산균 도말 양성 검체 중에서 비결핵 항산균이 검출되는 경우가 증가하고 있으므로 임상적으로 비결핵 항산균의 가능성이 있으면 도말 양성 검체에 대해 결핵균 핵산증폭검사를 시행하여 폐결핵임을 확인하고 접촉자 검진을 시행하는 것을 권고한다(결핵의 진단 단원 참조). 과거 적절한 LTBI 혹은 활동성 결핵의 치료를 받은 자가 최근 전염성 결핵환자와 접촉하여 접촉자 검진 대상이 된 경우에 LTBI 검사는 무의미하며, 따라서 임상적 판단에 따라 LTBI 치료여부를 결정한다. 예로 HIV 감염인이라면 LTBI 치료를 권고한다. 앞서 언급한 바와 같이 중·고등학교에서의 집단 결핵 발생으로 인한 접촉자 조사 시에는 국내의 최근 두 연구결과를 근거로 TST/IGRA 2단계 검사를 시행하여 IGRA 결과가 양성인 경우만 치료하는 것을 고려할 수 있다. 그러나 이 방법은 진단의 민감도보다는 특이도에 중점을 두는 것으로 결과가 TST 양성/IGRA 음성인 대상자들에 대해서는 임상적으로 결핵이 발병하는지 긴밀한 관찰이 필요하다. 이 같은 진단 및 치료 기준은 중･고등학교에서의 접촉자 조사 시에만 적용되는 것으로 가족 내 접촉자 검진에 적용시켜서는 안 된다. TST나 IGRA 결과와 무관하게 흉부X선 사진에 결핵으로 인한 반흔이 존재하나 제대로 항결핵제 치료를 받은 병력이 없을 때는 활동성 결핵을 배제한 후 LTBI에 대한 치료가 필요하다. TST 또는 IGRA 결과가 음성이더라도 두 검사 모두 위음성 결과의 가능성이 있으므로 결핵균에 의한 감염이나 질환이 완전히 배제된 것으로 판단해서는 안되며, 특히 5세 미만의 어린 연령에서는 더욱 주의를 요한다. IGRA에서 미정(indetermina te)결과는 결핵감염 유무상태를 판정할 수 없음을 의미한다(결핵의 진단 단원 참조).