결핵 치료의 기간 설정, 치료 결과 판정 기준, 부작용 관리 및 환자의 복약 순응도 관리의 중요성 doc_id PCY_202005080159318681_8

총 치료 기간은 18-20개월, 배양 음전 후 15-17개월을 권고한다. 총 치료기간은 배양 음전 시기와 치료 반응, 동반약제 내성패턴을 고려하여 개별화하여 연장 혹은 단축할 수 있다. 현재 권고된 치료기간은 2018년 메타분석 결과에 근거하며, 이 연구에 포함된 환자들은 대부분 퀴놀론과 이차 항결핵 주사제를 핵심약제로 구성된 처방으로 치료받았다. 새로운 권고 처방은 훨씬 강력한 3가지 핵심약제가 포함되기에 보다 짧은 기간 치료하여도 완치를 기대할 수 있지만, 아직 이에 대한 근거는 부족하다. 최근 신약과 리네졸리드를 포함한 경구약제들만으로 구성된 처방으로 치료기간을 획기적으로 단축시키기 위한 임상연구들이 활발히 진행되고 있다.22,23 이러한 연구 성과의 하나로 치료 기간을 6개월로 획기적으로 단축시킨 베다퀼린, 리네졸리드, 프레토마니드 병용 처방이 2019년 8월 미국 식품의약국의 승인을 받았다. 앞으로 수년 내 진행 중인 임상 연구결과들이 발표되면 보다 단축된 치료기간과 새로운 단기치료처방이 근거를 가지고 권고될 것으로 기대된다. 일반적인 폐결핵의 초치료 기간은 6개월(2HREZ/4HR(E))이며, 대부분의 경우 완치가 된다. 치료 기간의 연장을 요하는 명확한 기준은 없다. 주 2-3회의 간헐요법을 시행한 국외 연구 결과에서 치료 전 흉부X선에서 공동이 있고 동시에 집중치료기 2개월 완료 시점에서 시행한 객담배양검사가 양성인 경우에는 재발률이 증가하므로 유지치료기를 3개월 연장하여 총 9개월 치료를 제시한 바 있다. 최근 국내연구에서 흉부X선에서 공동이 있고 동시에 2개월 치료 후 시행한 객담배양 양성이 유의한 치료 종료 1년 이내의 재발에 대한 위험인자로 보고되었다. 그러나 이 연구는 단일기관의 후향적 연구이며, 재발 환자 수가 많지 않고, 3개월 연장 치료를 한 경우에 대한 결과가 없다. 따라서 본 지침에서는 흉부X선에서 공동이 있고 동시에 2개월 치료 후 시행한 객담배양 양성인 경우 유지 치료 기간의 연장을 고려할 수 있지만, 치료 기간에 대해서는 개별 환자의 상황을 감안하여 신중히 결정해야 한다고 권고한다(IIB). 치료 실패(treatment failed)는 치료 개시 후 4개월 후 또는 그 이후에 시행한 배양이 지속적으로 양성인 경우를 의미한다. 초치료 중간에 약제감수성검사 결과에서 다제내성결핵이 확인된 경우는 더 이상 치료 실패로 판정하지 않는다. 치료 종결 시, 마지막 달에 시행한 객담 배양이 음성이고, 그 전에 적어도 1회 이상 균배양이 음성인 경우를 완치(cured)로 정의한다. 반면에 치료를 종료했으나, 치료 실패의 기준에 맞지 않고 치료 종결 시 마지막 달의 도말 및 배양이 음성인 결과가 없으면서 그 전에 적어도 1회 이상 도말 및 배양 양성인 경우를 치료 완료(treatment completed)로 정의한다. 일반적으로 완치와 완료인 경우를 치료 성공(treatment success)으로 판정한다. 진단이 되었으나 치료를 시작하지 않았거나, 2달 연속 치료가 중단된 경우는 추적 방문 중단(lost to follow up)으로 정의한다. 한편, 치료 결과를 알 수 없거나 다른 기관으로 전출(transferred out)된 경우는 평가 미정(not evaluated)으로 판정한다. 결핵 치료 중 치료 효과 판정의 가장 확실한 방법은 추구 객담 검사에서 균음전을 확인하는 것이다. 결핵균 양성(도말 혹은 배양검사 결과 양성) 폐결핵 환자의 경우 치료 시작 후 도말과 배양검사가 2회 연속 음성으로 나올 때까지 매달 객담 도말 및 배양검사를 시행하고 치료 종결 시점에 마지막 객담검사를 시행한다(IIIA). 결핵 치료 도중 균음전이 되었더라도 임상적으로 치료실패가 의심되는 경우에 객담 도말 및 배양검사를 추가로 시행한다. 치료 중 객담 도말 및 배양검사에서 항산균이 검출될 때 비결핵 항산균의 가능성을 고려하여야 한다. 결핵 치료 중 객담에서 비결핵 항산균이 간혹 검출되는데 대부분은 오염균(contamination)이나 상재균(colonizer)이다. 그러므로 폐결핵은 치료가 잘 되고 있는 환자에서 객담에서 비결핵 항산균이 검출된 경우를 결핵균으로 오해하여 치료 실패로 진단하는 오류를 범해서는 안된다. 결핵을 완치하기 위해서는 여러 종류의 항결핵제들을 6개월 이상 장기간 복용해야 한다. 그러나 대부분의 결핵 환자들은 항결핵제를 수 주만 복용해도 증상이 호전되므로 환자는 항결핵제를 계속해서 복용해야 할 필요성을 느끼지 못하여 항결핵제들을 불규칙하게 복용하거나 조기에 중단하기 쉽다. 특히 항결핵제의 부작용이 발생할 경우 결핵 환자들의 치료 순응도는 더욱 떨어진다. 결핵 환자가 항결핵제를 불규칙하게 복용하거나 조기에 중단하게 되면 결핵균이 다시 증식하여 치료에 실패하거나 약제내성 결핵이 발생하기 쉽다. 치료에 실패한 결핵 환자들은 치료가 더욱 어려워질 뿐 아니라 주위 사람들에게 결핵균을 지속적으로 전파하여 결핵 퇴치를 더욱 어렵게 만든다. 그러므로 결핵 치료에 있어서 항결핵제의 처방 못지 않게 중요한 것은 환자가 정해진 기간 동안 항결핵제들을 꾸준히 복용하도록 관리하여 최종적으로 완치시키는 것이다. 결핵을 치료하기 위해서는 여러 약제들을 장기간 복용해야 하므로 항결핵제들로 인한 부작용이 발생할 위험성이 크고 이로 인하여 환자가 항결핵제의 복용을 중단하거나 불규칙하게 복용하기 쉽다. 그러므로 항결핵제의 부작용 발생 및 이에 대한 적절한 처치가 치료의 성패를 결정하는 중요한 요소 중의 하나이다. 일반적으로 결핵의 치료에는 여러 가지 항결핵제들을 병합하여 사용하고, 일부 부작용은 복용 중인 여러 항결핵제들이 동시에 유발할 수 있으므로 원인 약제를 찾기가 쉽지 않은 경우도 있고, 부작용 발생 시 계속 항결핵제들을 투여할지 아니면 중단하여야 할지를 결정하기 쉽지 않을 수도 있다. 따라서 흔하게 발생하는 항결핵제들의 부작용에 대한 대처 방법을 숙지하는 일은 결핵을 치료하는 의사들에게 매우 중요하다. 어떤 환자에서 부작용이 발생할지 그리고 치료 중 언제 부작용이 발생할지 예측할 수 없는 경우가 대부분이다. 그러므로 환자에게 부작용의 증상과 부작용이 발생하였을 때 대처 방법에 대하여 교육하여야 한다. 특히 에탐부톨을 2개월 이상 복용하는 환자의 경우 시력 이상 시 즉시 상담하도록 교육하여야 한다. 중증 부작용이 발생한 경우에는 전문가에게 의뢰하는 것이 안전하다. 결핵 치료 비순응은 치료 실패를 초래하고 치료에 실패한 환자들은 주위 사람들에게 결핵균을 지속적으로 전파할 수 있다. 비록 치료 비순응 환자 숫자가 전체 결핵환자의 일부에 불과하지만 치료 비순응 환자를 방치한다면 결핵퇴치가 불가능하다. 그러므로 결핵퇴치를 위해서는 치료 비순응 환자 관리가 중요하다. 치료 비순응의 원인들 중에서 의료기관의 노력만으로 해결할 수 없는 경우 질병보건통합관리시스템의 비순응 환자 관리 등록을 통하여 환자 주소지 보건소에 통보하고 보건당국은 의료기관과 협력하여 치료 비순응의 원인을 해결하여 결핵환자가 항결핵제를 꾸준히 복용할 수 있도록 관리하여야 한다. PPM 결핵관리사업이 효과적으로 추진되기 위해서는 보건당국과 민간 의료기관의 긴밀한 협조가 필수적이다. 그러므로 보건당국은 민간 결핵전문가들과 협력하여 우리나라 현실에 적합하고 민간 의료기관들이 수용할 수 있는 방법으로 PPM 결핵관리사업 계획을 수립하고 추진하여야 한다. 민간 의료기관과 의사들 또한 PPM 결핵관리사업을 중심으로 한 국가 결핵관리사업에 적극 협조하여야 한다.