결핵 퇴치를 위한 민관 협력 관리 체계, 예방 홍보, 치료 순응도 제고 및 특수 상황별(임산부, 간질환자 등) 치료 지침 doc_id PCY_202005080159318681_9

결핵 치료에서 환자관리가 중요하지만 민간 의료기관 스스로 결핵환자 관리를 체계적으로 수행하기 어렵기 때문에 세계보건기구(WHO)는 한 나라의 결핵을 퇴치하기 위해 공공과 민간이 서로 협력하여 결핵환자 관리사업을 전개해 나갈 것을 권고하고 있다. 우리나라도 질병관리본부와 결핵환자들을 치료하고 있는 민간 의료기관들이 협력하여 결핵환자들을 치료하고 관리하는 민간-공공 협력(Private-Public Mix, PPM) 결핵관리사업을 추진하고 있다. 질병관리본부는 인터넷을 기반으로 결핵환자를 관리하는 질병보건통합관리시스템(http://is.cdc.go.kr)을 구축하고 민간 의료기관에 결핵관리전담간호사를 지원하여 결핵 환자 교육, 항결핵제 부작용 상담, 내원 독려 등을 통하여 치료 순응도를 높이고 결핵 치료과정을 모니터하고 있다. 일부 결핵환자들은 결핵관리 전담간호사의 교육과 관리에도 불구하고 치료가 중단되거나 불규칙하게 항결핵제를 복용하는 치료 비순응(non-adherence to treatment)이 발생할 수 있다. 치료 비순응의 원인들로는 연락 두절, 알코올 중독과 같이 결핵치료에 대한 의지 부족, 거동 장애, 경제적 어려움, 항결핵제 부작용 등이 있다. 결핵은 전염병이므로 보건소는 관할 지역 내 주민들을 결핵으로부터 보호하기 위한 결핵관리 계획을 수립하고 수행하여야 한다. 우리나라의 경우 과거에는 대부분의 결핵환자들이 보건소에서 치료 및 관리를 받았으나 경제 발전과 함께 민간 의료기관의 의료수준이 향상됨에 따라 민간 의료기관에서 치료 받는 결핵 환자들의 비율은 꾸준히 증가하여 지금은 90% 이상의 결핵환자들이 민간 의료기관에서 치료받고 있다. 민간 의료기관은 보건소에 비해 결핵환자 관리가 체계적으로 이루어지지 않아 치료 중단 및 실패의 위험성이 크다. 그러므로 보건소의 결핵관리 의사와 결핵관리 담당자는 보건소에서 치료 받는 결핵환자의 진료와 관리뿐만 아니라 보건소 관할 지역 내 결핵환자들이 민간 의료기관들에서 적절한 치료와 관리를 받고 있는지 모니터하고 결핵환자들이 적절히 치료 받도록 관리하여야 한다. 정부는 2011년부터 본격적으로 질병관리본부 중심의 결핵예방 홍보사업을 추진 중이다. 구체적으로 전 국민을 대상으로 결핵에 대한 경각심 고취 등의 인식개선 및 결핵검사 유도, 기침예절 실천 활성화 등 결핵예방을 위한 행동수칙을 인지시키기 위한 홍보사업이 진행 중이다. 특히, ‘2주 이상 기침하면 결핵검진’이라는 간결하고 명확한 메시지를 매체 광고 및 눈높이 맞춤형 콘텐츠(인쇄물, 영상, 교육자료 등)를 통해 홍보 중이며, 결핵예방을 위한 가장 기본적 생활수칙인 ‘기침예절 실천 캠페인’을 함께 추진하고 있다. 지난 2019년부터, 국내 결핵 신규환자의 45.5%를 차지하는 ‘65세 이상 어르신’을 결핵예방 홍보사업의 메인 타깃으로 정하고, 어르신의 생활접점(버스･지하철 등 대중매체, 거리 현수막 및 X-배너, 경로당 등)에 옥외 홍보 콘텐츠를 통한 어르신 결핵예방 메시지(65세 이상 어르신 1년 1회 결핵검진) 홍보를 강력하게 추진 중이다. 아울러 결핵예방법(제4조)에 의거하여 3월 24일을 「결핵예방의 날」로 지정하고, 기념행사를 개최하여 결핵 유공자를 발굴하여 표창하고, 이 날을 전･후로 한 일주일간의 ‘결핵예방주간’ 운영을 통해 전국 자치단체 중심의 캠페인 활동이 이어지도록 운영을 강화해 나가고 있다. 직접 감시하 복약요법(directly observed therapy, DOT)는 결핵환자가 항결핵제를 복용하는 것을 직접 관찰하는 방법으로 관리비용이 증가하지만 약제 부작용의 조기 발견이 가능하고, 복용 중단 시 즉각 대응하여 치료 순응도를 높일 수 있어 치료에 효과적이다. WHO 또한 DOT를 기반으로 환자관리를 하도록 권고하고 있으며 대부분의 국가에서 채택하고 있다. 우리나라에서도 약제내성 결핵환자와 치료 비순응 환자들을 중심으로 DOT를 우선적으로 적용하고 있지만 점진적으로 전염성 결핵환자까지 확대 적용하는 것이 권고된다. 결핵 치료 비순응 환자 중에서 연락이 두절되거나 의료진과 보건당국의 설득에도 불구하고 치료를 계속 거부할 경우 전염병인 결핵으로부터 지역사회를 보호하기 위해 결핵 환자의 개인 정보, 거주 이동 자유의 권리 등이 제한될 수 있다. 이 경우 의학적으로 타당한 절차와 규정에 따라야 하며 환자를 위한 보완 대책 또한 마련되어야 한다. 미국의 경우 폐결핵으로 진단되면 전염성이 있을 동안에는 거주 이동을 제한할 수 있고 치료에 불응하는 자는 보건당국이 강제로 입원시켜 치료 할 수 있다고 법으로 규정하고 있다. 일차 항결핵제로 치료 중인 산모가 모유 수유를 해도 소량만이 아기에게 전달되기 때문에 결핵 치료 때문에 모유 수유를 중단할 필요는 없다. 결핵의 치료를 위해 이소니아지드를 사용하는 수유부에서는 피리독신(비타민 B6)을 하루 10-50mg씩 같이 투여한다. 약제내성 결핵으로 이차 항결핵제로 치료 중인 산모의 모유를 통해 노출된 소량의 항결핵제가 아기에게 어떤 영향을 줄 것인지에 대해서는 알려진 바가 없으므로 가능하다면 모유 수유 대신 분유로 영양 공급을 대체하는 것을 권고한다. 임신 기간 중 충분한 치료를 받고 아기를 출산한 경우에는 제한 없이 모유 수유를 하고, 산모와 아기를 격리할 필요는 없다. 그러나 임신 기간 중 충분한 결핵 치료를 받지 못하고 아기가 출생하는 경우 전염성이 있는 기간 동안에는 산모와 아기를 격리하고, 직접 모유 수유를 하지 않는 것을 권고한다. 결핵 치료 전 가임 여성에 대해 임신 여부 및 임신 계획을 확인하여야 한다. 리팜핀을 포함한 항결핵제로 치료 받을 경우 경구 피임제의 효과가 리팜핀으로 인해 떨어지므로 차단법(콘돔) 등의 다른 피임방법을 사용해야 한다. 임신으로 인한 피로감 및 식욕저하와 같은 증상이 결핵의 전신 증상과 유사하고 임신으로 인한 면역반응의 변화로 결핵의 진단이 늦어질 수 있다. 임산부에서 결핵이 발병하여 효과적으로 치료 되지 못할 경우, 조기 출산, 저체중 신생아와 주산기 사망 가능성이 증가하고 이는 결핵의 중증도에 비례하므로 임산부에서 결핵이 의심될 경우에는 진단을 위한 검사와 치료를 미루지 않아야 한다. 일차 항결핵제인 이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨 및 피라진아미드는 모두 태반을 통과하지만 태아에 기형을 유발하지는 않는다. 임산부에서의 결핵 치료는 비임신 여성의 경우와 동일하다. 세계보건기구(WHO)는 임산부에서 피라진아미드를 포함하는 표준치료를 추천하지만, 미국에서는 피라진아미드의 안전성에 대한 우려로 인해 이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨 9개월 요법을 추천하고 있다. 본 지침에서는 2가지를 모두 권고한다. 또한, 피라진아미드를 포함한 일차 항결핵제로 결핵 치료 중 임신 사실이 밝혀지더라도 유산을 권고해서는 안 된다. 기존에 간질환이 있는 환자에게 간 독성이 있는 항결핵제를 투여하여 간독성이 생기면 간부전과 같은 치명적인 상황으로 진행할 수 있으므로 간질환이 있는 결핵 환자를 치료할 때 특별히 주의하여야 한다. 결핵 치료 중 간독성의 증상이 있는지 주의 깊게 추구 관찰하여야 하며 간기능이 악화되는 경우 원인 약제를 찾아 중단한다(치료 중 부작용 발생 시 대처 단원 참조). 간질환 환자에서 결핵 치료 시 간질환의 정도와 결핵의 심각도에 따라 항결핵제를 선택하고 중증 간질환을 가진 경우 간독성이 적은 약제들을 위주로 결핵 치료를 한다. 일차 항결핵제 중에서 결핵 치료에 핵심적인 이소니아지드, 리팜핀, 피라진아미드 모두 간독성을 일으킬 수 있다. 이차 항결핵제 중에 는 프로치온아미드, 파스가 간독성을 보일 수 있으나 일차 항결핵제에 비해 경미한 편이며, 주사제와 퀴놀론 그리고 시클로세린은 간독성을 잘 보이지 않는다. 한편, 결핵 자체가 간을 침범할 수 있고 이로 인해 간 기능의 이상을 초래할 가능성도 고려해야 한다. 이 경우 결핵 치료를 통해 간기능이 호전될 수 있다. 베다퀼린과 델라마니드는 경증이나 중등도의 간질환에서 용량 조절은 필요 없으나 중증의 간질환에서 적정 용량 및 간독성에 대해서 알려진 바가 적어 이익이 위험성보다 크다고 판단될 경우 사용을 고려한다.