치과의료기관의 특수성을 반영한 표준화된 감염관리 정책 및 절차 확립의 필요성과 체계적인 관리 방안 doc_id PCY_202006251007397611_1

환자는 안전하고 관리된 표준환경에서 치료받을 자격이 있다. 치과의료종사자는 직업안전이 보장된 근무환경이 중요하다. 감염관리는 환자와 치과의료종사자의 안전 보장에서 개인 간 감염 위험을 최대한 최소화하는 것을 목표로 삼는다. 치과의료 환경은 환자와의 대면 의사소통, 타액, 혈액 및 기타 체액에 대한 빈번한 노출, 그리고 날카로운 기구의 취급과 관련된 절차의 특수성으로 인해 감염 위험에 항상 노출되어 있다. 의료관련감염은 진료가 이루어지는 과정에서 감염이 발생하는 것으로 치과감염관리는 치과의료 제공 방식의 특수성에 기반하여 근거중심의 표준화된 정책과 절차를 실현하는 것이다. SARS, MERS, SARS-CoV-2 등의 새로운 바이러스의 출현과 일회용 주사기 재사용으로 인한 C형 간염 집단감염, 분만실 신생아 집단 사망, 분만실 신생아 결핵 감염 등 의료기관의 부실한 감염관리 현실은 감염병 혹은 의료관련감염에 대한 국민들의 인식을 새롭게 하는 계기가 되었다. 의료기관에서의 감염관리 수준을 두고 환자와 의료진간에 새로운 긴장관계가 조성되고 철저한 감염관리 수행여부가 의료기관 운영에서 중요한 이슈가 되었다. 의료관련감염 문제는 의료기관의 범주를 넘어서 국민적 관심사항이다. 최근의 연구결과에 의하면 우리나라 치과의료기관의 감염관리는 기구의 재처리에 대한 부분에 집중되어 있고 수련기관급 치과의료기관을 제외하고 예방접종, 사후노출관리 등 직원안전이나 호흡기 감염, 잠재적 감염성 물질에 대한 관리, 수관소독, 수관 미생물 검사를 포함하는 환경관리, 기공물 관리 등 기타 분야는 상대적으로 미흡한 것으로 조사되었다.(1) 정부는 의료기관 감염관리의 심각성에 기초하여 2018년 6월 의료감염 종합대책 5개년 계획을 발표하면서 치과병원, 한방병원을 포함한 병원급 의료기관, 의원급 의료기관 등 모든 의료기관에 감염관리담당자를 지정하여 감염관리 활동을 강화하고, 의료인 및 의료기관 종사자의 감염관리 교육을 강화하는 정책을 추진할 것이라고 하였다. 매 5년마다 갱신되는 의료감염 5개년 종합대책의 첫 번째인 2018-2022 5개년 종합대책에는 앞서 언급한 정책 이외에 의료기관 인증평가, 의료서비스 적정성평가, 의료질평가 등의 지표에 의료기관의 감염관리 관련 항목을 확대 반영하는 정책을 추진하고 평가결과를 의료기관의 지원이나 인센티브와 연계하는 정책이 포함된다. 치과감염관리 지침 개발이나 매뉴얼 작성은 치과계 중앙회나 감염학회 및 감염관리 단체를 중심으로 이루어진 것이 있었으나 외국의 것을 번역 편집하거나 내용에 있어 포괄적이지 못하여 치과대학 수련 병원에서 일반 치과의원까지 모든 치과의료기관에서 적용하기에는 적절하지 못한 것으로 평가되었다. 치과의원을 중심으로 한 감염관리 지침은 내용이 제한적이었고 치과병원의 제3자 평가에 초점을 둔 감염관리 지침은 표준화 문제가 해결되지 못하였을 뿐만 아니라 치과감염관리란 측면에서 적절한지 여부도 의심되었다. 표준화되고 모든 구성원의 동의가 이루어지지 못한 상황에서 치과의료기관은 개별적으로 외국의 감염관리지침(주로 미국 질병관리본부의 2003년 감염관리지침)이나 의과계 감염관리지침에 기반하여 감염관리를 수행하고 있으나 외국의 것은 우리나라 치과의료 전달체계를 고려하지 못한 한계가 있고 의과의 것은 입원 중심의 수술장 감염관리를 위한 절차와 정책을 담고 있어 외래기반의 구강진료를 위한 감염관리 측면에서 비용-효과적이지 못한 제한점이 있다. (2) 치과의료기관 환경은 신체 유래물질과 오염된 각종 용품, 주변환경, 공기, 미세물분자 등 감염성 물질이 잔재한다. 진료와 일상적 업무에서 접촉을 통해 환자와 직원 모두가 병원체에 오염되거나 전염될 수 있어 효과적인 감염관리 활동이 필수적이다. 적절한 운영체계를 구성하고 의료기관 내 감염관리 규정의 제정, 감염관리 계획과 수행, 평가를 지속적으로 시행할 수 있는 행정적 기반을 갖출 필요가 있다.(3) 치과의료기관의 감염관리가 조직적으로 이루어지기 위해서는 감염 예방 및 관리를 위한 위원회(이하 위원회)를 구성하고, 위원회는 의료관련 감염관리에 관한 자체 정책(규정)을 제정하고 개정할 필요가 있다.(4.p.104) 치과의료기관의 감염관리 정책 Policy 과 절차 Procedure는 해당 기관의 환경과 조건에 부합한 것으로 제정하고, 정기적(예, 매년) 또는 법률에서 지정하는 바에 따라서 평가하여 개정한다. 치과의료기관에 내원하는 환자 중에는 전신 건강이 좋지 않은 환자도 있다. 이 환자들의 전신 건강상태는 구강 내 감염이나 수술 후 부작용과 같은 구강 문제와 관련이 있을 수도 있고, 심각한 호흡기성 질환이나 독감과 같이 구강 문제와 관련이 없을 수도 있다.(13.p.6) 이러한 환자로부터 발생할 수 있는 미생물의 전파를 방지하지 위해서는 질병에 이환되어 보이는 환자의 진료 일정을 조정하고, 격리조치를 취하여 다른 환자나 치과의료종사자에게 발생할 수 있는 접촉성 또는 비말에 의한 미생물의 전파를 최소로 한다.(13.p.6) 의료기관에서 발생할 수 있는 미생물의 주된 전파경로는 다음 세 가지 경로로 대별되며,(14.p.29) (7.p.81) (15.p.16) 이 중 치과의료기관에서는 접촉과 비말에 의한 병원체의 전파가 대표적이다.(13.p.6) 재처리 기구의 멸균 시 재처리 기구의 세척과정을 포함하여 유효성이 검증된 멸균기를 사용하여야 하고 재 처리주기가 끝나면 사용 전까지 멸균 상태가 유지되야 한다. 치과감염관리 정책 및 절차는 핵심적인 절차 확립을 넘어 최상의 진료 Best practice 를 진행해야 한다. 최상의 모범적 절차는 현재의 감염관리 절차로도 문제가 되지 않지만 보다 완벽한 관리 정책과 절차를 의미한다. 예를 들면 의료의 질향상 관점에서 수행되는 제3자 의료기관평가 표준안 중 일부 평가 항목이 이에 해당할 수 있다. 재처리 기구의 세척에서 감염관리 인력에 의한 손세척 절차는 근거가 명확한 치과감염관리 세척 절차이지만 최상의 진료를 위해 유효성이 검증된 자동 세척 소독기를 사용하여 직원의 안전과 세척과정의 효율을 고려하는 정책 및 절차를 확립하는 것이다. 핵심적인 치과감염관리 정책 및 절차를 확립하는 것은 우리나라 치과의료의 현실을 반영하는 것이어야 한다. 특히 권고등급을 설정하는 과정은 더욱 그러하다. 권고등급은 위험평가에 근거하여 설정하였는데 치과감염관리 항목 중 위험평가의 크기와 해당항목의 우선적 적용여부는 일치하지 않는 경우가 많았다. 지침의 권고수준(권고등급)은 참고문헌의 근거수준과 위험평가에 근거하여 수행되었다. 문헌의 근거수준은 참고한 문헌의 자체 평가에 기반하였고 위험평가는 치과감염관리 전문가를 대상으로 한 델파이 Delphi 설문을 통해 이루어졌다. 델파이 설문은 문항에 대한 위험의 크기, 문항 적용 행위의 빈도, 조사대상 문항이 가지는 중요도로 구분하여 조사하였는데 위험평가는 해당 문항의 위험의 크기 Burden 와 빈도 Pprobability 를 고려하여 산출하였다. 권고수준은 미국 질병관리본부의 Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee HICPAC 기준을 수정 변용하여 3단계 4분류로 구분하였다. 권고등급은 감염관리 적용의 우순 순위를 반드시 의미하지 않는다. 권고등급 상의 감염관리 항목이 위험평가의 관점에서 상위 위험에 해당하는 항목이기는 하지만 우리나라 치과감염관리 정책 및 치과의료 전달 방식, 국민의 치과감염관리에 대한 인식의 정도에 따라 항목의 우선 순위가 바뀔 수 있기 때문이다.