재난발생의 직접적인 원인야기자에 대한중한 형의 부과를 통한 재난예방 가능성 사회적/기술적 시스템에서의 위험지배의 구조와 형법의 역할 paragraph_id 16340

스위스 치즈 모델에서는 직접적 오류와 잠재적인 오류를 구별한다. 직접적인 오류는 즉시 부정적인 결과를 명백히 발생시키는 사건을 의미한다. 예컨대 선박의 전복을 야기하는 직접적 원인이 되는 과도한 변침행위가 그에 해당한다. 잠재적 오류는 부정적인 사건이지만 다른 조건이 갖춰지기 이전까지는 작동하지 아니하여서 부정적 결과를 발생시키지 않는 오류를 의미한다. 예를 들어 제한연령을 초과한 오래된 선박의 운행, 안전을 고려하지 아니한 선박 구조의 무단변경, 과적 및 과적 여부에 대한 관리감독의 부실, 화물의 부실한 고박, 구명장비의 결함, 인명구조와 관련된 관계기관의 훈련 부족 등이 대형 해난의 잠재적 오류의 예에 해당한다. 직접적 오류가 직접적인 업무수행자의 차원에서 발생한다면, 잠재적 오류는 관리, 위험관리 구조의 디자인, 정비, 규제 등 다양한 차원에서 발생할 수 있다. 그리고 직접적 오류가 대부분 조직 내부에서 발생하는 것과는 달리 잠재적 오류는 관리감독을 담당하는 정부기관 등과 같이 조직 외부에서 발생할 수도 있다.